Etiopatogeneza (przyczyny)

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego przez wiele lat uważane były za chorobę związaną z procesem starzenia się organizmu. Pierwotna jej nazwa-morbus coxe senilis, przesądzała niejako jej etiologiczne podłoże. Obecnie pogląd ten ma jedynie wymiar historyczny. Chociaż zmiany te dotyczą głównie osób w wieku średnim i starszym, to spotyka się coraz częściej również u osób młodszych, nierzadko w wieku 20-30 lat.

Przyczyny powstawania zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających biodra nie są dotychczas w pełni wyjaśnione. Uważa się, że choroba ta jest zmianą polietiologiczną (wiele przyczyn), chociaż objawy kliniczne, radiologiczne są podobne. U podłoża zmian chorobowych leżą między innymi czynniki genetyczne i środowiskowe, jednak rolę wiodącą przypisuje się zaburzeniu mechaniki stawu. Do czynników ryzyka rozwoju choroby zalicza się wady rozwojowe ( wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego i dysplazja stawu) I chorobay biodra prowadzące do zaburzeń zborności stawu.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest zespołem chorobowym polegającym na niszczeniu chrząstki stawowej i tkanek miękkich okołostawowych, co prowadzi do uszkodzenia anatomicznego stawu z upośledzeniem czynności ruchowej i wystąpieniem uporczywych dolegliwości bólowych. Często czynnik etiologiczny jest znany, jednakże istnieje spora grupa zmian o nieznanej etiologii.

Uwzględniając powyższe, chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego dzielimy na pierwotną (idiopatyczną)i wtórną. Chorobę uznajemy za pierwotną wówczas, gdy przy uzyciu dostępnych środków środkó1) w postaci danych z wywiadu , wielostronnych badań klinicznych, radiologicznychi laboratoryjnych, wykrycie czynnika wywołującego nie jest możliwe. Stanowią one ok. 40 proc. wszystkich zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Drugą grupę stanowią zmiany zwyrodnieniowe b iodra rozwijaące się na tle przebytych chorób stawu biodrowego.. WQtórna choroba zwyrodnieniowa o znanej etiologiirozwija się na podłożu biodra niezbornego, w wyniku ścisle określonego, wrodzonego lub nabytego zaburzenia budowy lub funkcji elementów składowych stawu.

Obraz kliniczny i radiologiczny

Objawy kliniczne w pierwszym okresie nie są charakterystyczne. Choroba rozwija się zwykle niepostrzeżenie  i podstępnie. Niekiedy jej przebieg bywa szybki z gwałtownie postępującymi zmianami. Z reguły jej przebieg jest powolny, ale może prowadzić do do ciężkiego kalectwa uniemożliwiającego poruszanie się. Jednym z jej najwcześniejszych objawów jest ból, odczuwany w pachwinie, czasem promieniujący do kolana  wzdłuż przedniej powierzchni uda. W początkowym stadium choroby  związany jest z wysiłkiem i ustępuje  samoistnie po odpoczynku. Jednak z czasem , ból nasila się co zmusza chorego do przyjmowania leków przeciwbólowych. W początkowej fazie choroby występują okresy remisji, z czasem nasilający się ciągły ból utrudnia wykonywanie czynności życia codziennego. Inne objawy to wzrastająca dysfunkcja stawu-zmniejszenie ruchu w stawie, pojawiają się przykurcze, zaniki mięśniowe, trudności w „obsłudze „ stopy Zakładanie, zdejmowanie skarpetek, butów). Klasyczne zdjęcie radiologiczne od lat pozostaje metoda z wyboru w diagnostyce obrazowej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Metody leczenia

Leczenie pacjentów z choroba zwyrodnieniowa jest trudne i złożone.  Pierwotna choroba zwyrodnieniowa  stanowi nadal poważne wyzwanie, ponieważ jej skuteczne przyczynowe leczenie nie zostało dotychczas poznane. Leczenie wtórnej choroby zwyrodnieniowej jest możliwe poprzez jej zapobieganie oraz właściwe leczenie stanów będących jej przyczyną. Sposób leczenia zależy od stopnia zaawansowania zmian, wieku, aktywności życiowej, stanu ogólnego i miejscowego pacjenta. W  leczeniu zmian zwyrodnieniowych należy uwzględnić postępowanie zachowawcze i operacyjne.

Leczenie nieoperacyjne

Możliwości i skuteczność zachowawczego leczenia zmian zwyrodnieniowych znacznie wzrosła wraz z coraz lepszym poznaniem biomechaniki i biochemii zmian. Jednakże leczenie to nie prowadzi do uzyskania trwałych, dobrych wyników i nie zapobiega postępowi choroby. Leczenie nieoperacyjne choroby skupione jest głównie na zmniejszeniu dolegliwości bólowych, utrzymaniu możliwie dużej ruchomości zajętego stawu oraz siły działających mięśni. Często leczenie zachowawcze jest przygotowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego.

W postaci wczesnej, od chwili pojawienia się dolegliwości bólowych, aż do wystąpienia pierwszych przykurczów oraz u chorych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne, dłużej trwającą remisję można uzyskać poprzez umiejętne połączenie czynnego odpoczynku z leczeniem uzdrowiskowym, fizykalnym i farmakologicznym. Ważnym elementem w postępowaniu jest ograniczenie czynników ryzyka choroby, jakimi są m.in. nadwaga, przeciążenie stawów związane z pracą zawodową lub wykonywaniem niekorzystnie działających ćwiczeń fizycznych. Zadaniem fizykoterapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie napięcia mięśniowego, obrzęku tkanek i przygotowanie do kinezyterapii celem poprawy funkcji ruchowych. Istotnym elementem terapii jest również kinezyterapia z pełnym zakresem ćwiczeń. Przy wyborze właściwej, najbardziej odpowiedniej metody leczenia farmakologicznego należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Plan leczenia powinien być przede wszystkim zindywidualizowany dla potrzeb każdego pacjenta. Stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych oraz obecność chorób współistniejących takich jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, czy też choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy wpływa w sposób zasadniczy na wybór metody leczenia i ewentualne zastosowanie odpowiednich środków farmakologicznych. Głównym celem podejmowanej terapii jest zminimalizowanie dolegliwości bólowych i ograniczeń funkcji układu narządów ruchu. Prowadzona w możliwie szerokim zakresie edukacja pacjenta stanowi cenne uzupełnienie podejmowanego leczenia. Działanie terapeutyczne spotyka się wówczas ze zrozumieniem i ułatwia współpracę lekarza z chorym

Właściwa farmakoterapia oraz indywidualnie zaplanowana rehabilitacja wydłuża okres bez bólu. Najczęściej stosowane są leki z grupy niesterydowych przeciwzapalnych. Ich stosowanie wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi. Najważniejsze z nich to krwawienie z przewodu pokarmowego w wyniku perforacji, będące wynikiem zaburzeń żołądkowo-jelitowych, objawy uboczne ze strony nerek, oraz w mniejszym, stopniu układu krwiotwórczego. Ograniczeniem terapii NLPZ jest stosowanie profilaktyki choroby wrzodowej. Spośród preparatów stosowanych dostawowo dostępne są dwie grupy leków. W lekkich i średnio zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stosuje się preparaty kwasu hyaluronowego, w średnio zaawansowanych preparaty steroidowe o przedłużonym działaniu. Te pierwsze poprawiają skład płynu stawowego i teoretycznie wpływają korzystnie na regenerację macierzy chrząstki stawowej. Te drugie działają przeciwzapalnie, zmniejszając wysięk i odczyn zapalny ze strony błony maziowej. Takie ich działanie może przynieść złagodzenie bólów i uczucie subiektywnej poprawy, równolegle pogarszają regenerację chrząstki i mogą powodować inne powikłania miejscowe. W przypadku stawu biodrowego, ze względu na warunki anatomiczne, nie uzyskuje się spodziewanych rezultatów po iniekcjach dostawowych. Nie opracowano jeszcze preparatu, który skutecznie prowadziłby do odbudowy uszkodzonej chrząstki stawowej, lub poprawiał „smarowanie stawu”. Dlatego też większość pacjentów wymaga leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne Leczenie operacyjne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego stosujemy wówczas, gdy leczenie zachowawcze nie jest wystarczająco skuteczne. Celem zasadniczym jest zniesienie dolegliwości bólowych, poprawa czynności ruchowej biodra, jakości życia chorego oraz ustawienie kończyny w pozycji możliwie fizjologicznej, niezbędnej do prawidłowego i sprawnego chodu.

Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od wieku chorego, jego aktywności, stanu ogólnego oraz zaawansowania zmian. Niezbędnym warunkiem jest właściwa korekcja stosunków anatomicznych w stawie biodrowym. Można ją osiągnąć na drodze osteotomii w okolicy końca bliższego kości udowej lub panewki, w niektórych przypadkach usztywnienia stawu, bądź jego wymiany na endoprotezę. U młodszych pacjentów, szczególnie przy niezbyt dużym nasileniu deformacji stawu, preferowaną metodą jest osteotomia, której celem jest zniesienie, lub złagodzenie dolegliwości bólowych, poprzez lepsze pokrycie głowy kości udowej przez panewkę, co prowadzi do poprawę zborności stawu.

Alloplastyka stawu biodrowego (wymiana stawu), mimo że jest relatywnie nową metodą, to zrewolucjonizowała leczenie zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu i jest obecnie uznanym i powszechnym standardem leczenia. Uwalnia ona pacjenta od bólu i przywraca funkcję kończyny, nierzadko umożliwia pacjentowi odzyskanie samodzielności życiowej. Alloplastyka stawu biodrowego stwarza chorym szansę odzyskania w krótkim czasie sprawności fizycznej i powrotu do zdrowia w społeczeństwie.

Operacja ta polega na zastąpieniu zniszczonego stawu sztucznym, czyli endoprotezą. Składa się ona z elementu zastępującego koniec bliższy kości udowej (trzpień i głowa endoprotezy) i panewkę (panewka i wkładka). Istnieje obecnie wiele modeli endoprotez stawu biodrowego. Niezależnie od rodzaju materiałów, z którego zostały wykonane, można je podzielić na dwa typy. Zasadnicza różnica między nimi polega na sposobie osadzania w tkance kostnej. Do pierwszego typu należą endoprotezy osadzone na akrylowym cemencie kostnym, drugi typ to endoprotezy mocowane bezpośrednio w tkance kostnej bez użycia cementu. Na szczególną uwagę zasługują endoprotezy bezcementowe pokryte warstwą hydroksyapatytu i powłoką mikroporowatą. Związanie endoprotezy z kością następuje w wyniku bezpośredniego wiązania chemicznego hydroksyapatytu stanowiącego budulec kości z odpowiednią substancją stanowiącą pokrycie implantu.