Ból o różnym natężeniu, o ile ból łagodny możemy łagodzić za pomocą NLPZ, natomiast ból umiarkowany do silnego powinien być leczony opiodami. Większość z nas dotknął nowotwór odbierając członka rodziny lub przyjaciela – być może odchodzili doświadczając bólu. Tymczasem w XXI wieku medycyna dysponuje takimi rozwiązaniami, które pozwalają żyć w chorobie bez bólu. Pacjent ma prawo podjąć walkę z nowotworem nie będąc dodatkowo złamany ciężarem obezwładniającego bólu. O tym, że można leczyć ból i to od nas, pacjentów zależy jak bardzo pomoże nam lekarz rozmawiamy z panem doktorem n. med. Marcinem Janeckim, Kierownikiem Zakładu Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy ból w chorobie nowotworowej trzeba zaakceptować czy istnieją sposoby by z nim walczyć?

Ból, szczególnie w początkowym, poprzedzającym diagnozę nowotworu okresie, ma ogromne znaczenie. Informuje człowieka o tym, że coś złego dzieje się w jego organizmie. Jest sensownym, celowanym sygnałem. Niejednokrotnie to ból właśnie zmusza chorego do wizyty u lekarza, do rozpoczęcia procesu diagnostycznego. Dodatkowo mobilizuje organizm do walki z chorobą. Jednak zbyt długo trwające dolegliwości bólowe zdecydowanie tracą sens, wyczerpują organizm, doprowadzają do zaburzeń natury psychicznej (lęk, niepokój, frustracja, depresja, rozgoryczenie, zaburzenia snu) i fizycznej (unieruchomienie, osłabienie mięśni, jadłowstręt), przeszkadzają w prowadzeniu właściwego leczenia onkologicznego. Takiego bólu nie wolno akceptować. Z takim bólem należy walczyć, szczególnie że mamy do tego bardzo skuteczne narzędzia.

Czy leczeniem bólu powinien zajmować się onkolog czy inny lekarz?

Prawo do życia bez bólu i cierpienia jest niezbywalnym prawem każdego człowieka. Obowiązek walki z bólem potwierdza treścią Przyrzeczenia Lekarskiego każdy absolwent kierunku lekarskiego i lekarsko-dentystycznego uczelni medycznych w Polsce. Znalazł on również swoje miejsce w zapisach Kodeksu Etyki Lekarskiej. Biorąc powyższe pod uwagę należy powiedzieć, że każdy lekarz w naszym kraju powinien znać podstawy właściwej diagnostyki i leczenia dolegliwości bólowych. Oczywiście, ze względu na „ciężar” i stygmat rozpoznania choroby nowotworowej, szczególna odpowiedzialność za właściwe leczenie bólu w przypadku tej grupy chorych spoczywa na lekarzach specjalistach z zakresu onkologii czy medycyny paliatywnej. W 2012 roku Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) i Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC) wydały swoje rekomendacje dotyczące właściwego postępowania przeciwbólowego. Dodatkowo w ostatnim czasie pojawiła się tendencja do wcześniejszego obejmowania pacjentów opieką paliatywną właśnie ze względu na prowadzenie skuteczniejszego leczenia objawowego. W wielu krajach świata w dużych jednostkach onkologicznych funkcjonują specjalne Szpitalne Zespoły Wspierające Opieki Paliatywnej, składające się z lekarza specjalisty medycyny paliatywnej i pielęgniarki specjalistki w zakresie opieki paliatywnej, wspomagające lekarzy onkologów m.in. w leczeniu bólu.

Jak bardzo ważne jest to, by pacjent rozmawiał z lekarzem na temat swojego bólu?

Ból jest odczuciem subiektywnym i do dzisiaj nie stworzono żadnego obiektywnego narzędzia rozpoznawania i oceny natężenia dolegliwości bólowych. Ból jest więc taki, jak go opisuje pacjent. Ból przewlekły jest chorobą. Aby ją właściwie rozpoznać (zdiagnozować) i właściwie leczyć trzeba uzyskać sporą liczbę informacji. Znakomita większość z nich może być uzyskana od pacjenta. Pytanie dotyczące potencjalnych dolegliwości bólowych powinno de facto pojawić się w trakcie każdej rozmowy lekarza z pacjentem. Jeśli tak nie jest, chory nie powinien mieć żadnych oporów przed tym, aby o problemie bólu poinformować swojego lekarza prowadzącego. To nie jest powód do wstydu. W celu dobrego poznania charakteru bólu i jego natężenia (siły) lekarz może skorzystać z pomocy różnego rodzaju skal i kwestionariuszy- od bardzo prostych do całkiem skomplikowanych i czasochłonnych.

Czy ból można zlikwidować do stanu „brak bólu”?

W większości przypadków, po właściwym rozpoznaniu charakteru bólu, stosując leczenie można go opanować. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała, że stosując się do jej prostych zasad można ból przewlekły, w tym nowotworowy, opanować u 8-9 na 10 chorych. Już w 1986 roku opublikowano tzw. trójstopniową drabinę analgetyczną. Grupuje ona leki od „najsłabszych” (jak paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne) do „najsilniejszych” (opioidy- morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon). W zależności od natężenia dolegliwości bólowych stosuje się leki z odpowiedniego stopnia tej drabiny, aby jak najszybciej i najskuteczniej zlikwidować odczucie bólu. W tej sytuacji opioidy nie są jak sądzi wielu ostatnim lekiem, który można zastosować dopiero przed śmiercią chorego. Jeśli ból jest silny lub bardzo silny to lek opioidowy powinien być rozważony do podania w pierwszej kolejności!

Czy silnych leków przeciwbólowych powinniśmy się obawiać?

Każdy lek, jeśli nie jest właściwie stosowany, może być niebezpieczny. Wprowadzając do leczenia bólu jakikolwiek lek, lekarz rozważa jego potencjalne korzyści i ryzyko stosowania u konkretnego chorego. Jak powiedziałem wcześniej o zastosowaniu odpowiedniego leku decyduje szereg czynników, w tym natężenie bólu. Polska należy do czołówki krajów europejskich pod względem użycia niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wynika to z ich łatwego, nie wymagającego recepty dostępu. Proszę jednak pamiętać, że w większości przypadków bólu w chorobie nowotworowej, leki te nie będą skuteczne. Są również odpowiedzialne za wystąpienie wielu bardzo niebezpiecznych działań niepożądanych, jeśli są stosowane niewłaściwie i zbyt długo bez konsultacji z lekarzem (uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego, uszkodzenia nerek, niewydolność układu krążenia, zaburzenia krzepliwości krwi). Właściwie dobrany lek opioidowy w takiej sytuacji, wbrew obiegowej opinii, może być bezpieczniejszy w stosowaniu, z dużo większą szansą na skuteczność leczenia. Oczywiście opioidy również mają swoje działania niepożądane. Większości z nich można uniknąć właściwie stosując lek, na część pojawia się samoistna tolerancja organizmu.  Nie dotyczy to niestety zaparć. Praktycznie w przypadku każdego leku opioidowego, w zależności od stosowanej dawki, mogą pojawić się mniejsze lub większe problemy z wypróżnieniami. Wprowadzając do leczenia lek opioidowy powinno się równocześnie włączyć profilaktycznie leki przeczyszczające. Niestety nawet takie postępowanie nie gwarantuje sukcesu. Jeśli problem narasta właściwym wyjściem mogłoby być zastosowanie leków opioidowych będących tzw. antagonistami receptora opioidowego mi (nalokson, naltrekson, metylnaltrekson). W naszym kraju zarejestrowany do stosowania jest preparat złożony, zawierający w swoim składzie oksykodon i nalokson- a więc działający na silny ból i równocześnie posiadający skuteczny efekt zapobiegający powstaniu zaparcia poopioidowego.

Jak pomóc lekarzowi dobrze leczyć ból?

Właściwe poznanie bólu pozwala na jego właściwe leczenie. Warto w takiej sytuacji poświęcić trochę czasu przed wizytą u lekarza, przemyśleć i przygotować sobie najważniejsze informacje, dokonać pewnej samooceny bólu. Warto odpowiedzieć sobie na pewne pytania co ułatwi następnie rozmowę z lekarzem i pozwoli mu na lepsze poznanie dolegliwości, a tym samym na lepsze ich leczenie. Jeśli chory postara się przemyśleć i odpowiedzieć na wyszczególnione z boku zagadnienia, problemy i pytania (najlepiej zanotować swoje obserwacje na piśmie), łatwiej jest mu uniknąć sytuacji, w której zapomni o przekazaniu bardzo istotnych dla lekarza informacji oraz usprawni przebieg wizyty. Po włączeniu leczenia farmakologicznego istotne jest, aby stosować się do zaleceń lekarza. I znów, wszelkie obserwacje dotyczące stosowanego leczenia najlepiej sobie zapisywać, aby nie wyleciały z pamięci podczas kolejnej wizyty.

  1. Zlokalizuj swój ból
    1. W którym miejscu odczuwa Pani/Pan maksymalny ból
    2. Czy ból jest umiejscowiony, czy też promieniuje. A jeśli tak, to jak daleko się rozprzestrzenia
    3. Jeśli Pani/Pan potrafi, proszę narysować swój ból (najlepiej na figurze człowieka; można użyć różnych kolorów, aby lepiej oddać charakter i zmienne natężenie/siłę bólu).
  2. Proszę się zastanowić czy potrafi Pani/Pan podać jakieś okoliczności związane z wystąpieniem bólu (np. uraz, zabieg chirurgiczny, choroba, zmiany na skórze itp.)
  3. Teraz proszę się zastanowić nad czasem trwania Pani/a bólu
    1. Jak długo trwa ból (dni, tygodnie, miesiące)
    2. Czy ból występuje w sposób przerywany, czy ciągły
    3. Czy występują okresy bezbólowe lub o niewielkim natężeniu/sile bólu
    4. Czy ból jest bardziej męczący w ciągu dnia czy w nocy
  4. Czy Pani/a ból rozpoczął się nagle, czy rozwijał się stopniowo
  5. Czy potrafi Pani/Pan opisać swój ból (czy jest on np. kłujący, tępy, przeszywający, gorący, piekący, odczuwalny przy dotykaniu lub ucisku itp.)
  6. Proszę określić natężenie/siłę Pani/a bólu
    1. Czy można go porównać z innym znanym Pani/u bólem (np. zęba, skaleczeniem)
    2. Proszę wskazać natężenie bólu w skali 0-10 (0- brak bólu, 10- największy ból, jaki Pani/Pan potrafi sobie wyobrazić)
      • W tym momencie
      • Średnio w zeszłym tygodniu
      • Przy najsilniejszym bólu
        1. Czy potrafi Pani/Pan podać sytuacje, czynności itp., które łagodzą lub nasilają odczucie bólu
  7. Czy bólowi towarzyszą jakieś inne objawy (np. nudności, wymioty, zawroty głowy, bezsenność, zaburzenia snu- trudności z zasypianiem, ból budzi w nocy, brak apetytu itp.)
  8. Proszę się zastanowić, w jaki sposób ból wpływa na Pani/a codzienną aktywność
    1. Czy ogranicza codzienną aktywność (jedzenie, mycie się, ubieranie, zakupy itp.)
    2. Czy ogranicza zdolność poruszania się
    3. Czy ogranicza wykonywanie pracy (domowej, zawodowej)
    4. Czy pogarsza nastrój
    5. Czy ogranicza życie towarzyskie
  9. Proszę przypomnieć sobie wszelkie możliwe informacje dotyczące dotychczasowego leczenia przeciwbólowego
    1. Obecne i wcześniej zażywane leki
  • Ich dawkę, częstość zażywania, skuteczność, efekty niepożądane
  • Jeśli terapię przerwano, czy było to związane z brakiem skuteczności, czy objawami niepożądanymi leków
  • Czy stosuje Pani/Pan jakieś leki „na własną rękę”, bez zalecenia lekarskiego
  • Jeśli posiada Pani/Pan pisemne zalecenia lekarskie odnośnie zażywania leków proszę wziąć je ze sobą na wizytę. Jeśli nie, proszę wziąć dostępne opakowania leków do pokazania
    1. Inne terapie przeciwbólowe niezwiązane z zażywaniem leków (leczenie chirurgiczne, zabiegi rehabilitacyjne itp.)
    2. Metody leczenia alternatywnego (ziołolecznictwo itp.)
    3. Czy w związku z bólem konsultował/a się Pani/Pan u lekarzy specjalistów
  1. Proszę zastanowić się nad tym, jakie są wg Pani/a przyczyny powstania dolegliwości bólowych
  2. Czy ma Pani/Pan w tym momencie jakieś swoje pomysły co do prowadzenia leczenia bólu
  3. Jakie są Pani/Pana oczekiwania odnośnie wyniku leczenia przeciwbólowego