łównie dlatego, że znaczna część takich pacjentów zmaga się z uporczywym bólem. Szacuje się, że w Polsce z powodu bólu nowotworowego cierpi ponad 200 000 pacjentów. Warto pamiętać, że u 70-90 proc. chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową występuje ból o znacznym nasileniu, zaś u 80 proc. z tych pacjentów współistnieją 2 lub więcej rodzajów bólu. Dlaczego pacjenci i ich bliscy są przekonani, że rak musi boleć? Przyczyn takiego stereotypu myślenia jest wiele, np. złe doświadczenia pacjenta lub kogoś z grona najbliższej rodziny lub znajomych, którzy spotkali na swojej drodze pracowników służby zdrowia, którzy bądź nie doceniali problemu bólu, bądź nie umieli sobie z nim poradzić. Obecnie za pomocą dostępnych na rynku leków do leczeniu bólu u pacjenta z chorobą nowotworową , lekarze są w stanie skutecznie go opanować u ponad 95% pacjentów. Jeżeli dodamy do tego metody leczenia zabiegowego czy radioterapii to wartość ta zbliży się do 100 proc.

Mechanizm powstawania bólu u chorego na nowotwór jest złożonym procesem patologicznym, obejmującym zarówno komórkowe, tkankowe i systemowe zmiany wywołane przez rozrastającą się tkankę nowotworową oraz przerzuty, jak i wzajemne oddziaływania pomiędzy komórkami nowotworu a obwodowym i ośrodkowym układem nerwowym (OUN) oraz systemem odpornościowym chorego. Na nasilenie bólu mają wpływ zarówno typ nowotworu, umiejscowienie ogniska pierwotnego i przerzutów, zaawansowanie choroby nowotworowej (wyniszczenie, odleżyny), zastosowana terapia przeciwnowotworowa, jak i ból związany z chorobami współistniejącymi. Istotny wpływ na nasilenie odczuwanego przez pacjentów bólu mają także czynniki psychologiczne i emocjonalne (lęk, depresja), dlatego też ten rodzaj bólu nie powinien być nazywany „bólem nowotworowym”, lecz „bólem u chorego na nowotwór”.

Ból u pacjenta chorego na nowotwór może być spowodowany jedną z czterech przyczyn:

1. Obecnością guza nowotworowego lub ujawnieniem się/powiększaniem rozmiarów zmian przerzutowych.

2. Terapią przeciwnowotworową (zabiegi chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia, procedury diagnostyczne i pielęgnacyjne).

3. Przyczynami niebezpośrednio związanymi z chorobą nowotworową (zakażenia, ból mięśniowo-powięziowy, bol wtórny do złamań w przebiegu osteoporozy, bolesne owrzodzenia).

4. Mechanizmami niezwiązanymi z samym nowotworem i jego leczeniem (np. migrena, napięciowe bole głowy, bolesna neuropatia cukrzycowa).

Ból określa się mianem ostrego jeżeli występuje w okresie do 3 miesięcy, natomiast jeżeli ból trwa powyżej 3 miesięcy to klasyfikujemy go jako ból przewlekły. Z kolei na podstawie lokalizacji bólu możemy dokonać podziału na ból somatyczny (dotyczy struktur powierzchownych- skóra , tkanka podskórna, mięśnie oraz układ kostno-stawowy) oraz ból trzewny , który dotyczy narządów zlokalizowanych wewnątrz jam ciała. Dla prawidłowego wyboru leczenia przeciwbólowego istotny jest także patomechanizm powstawania bólu i zgodnie z tym kryterium wyróżniamy ból receptorowy (zapalny, niezapalny) oraz neuropatyczny. Czasem z uwagi na złożony patomechanizm powstawania jako osobny klasyfikuje się ból u chorych na nowotwór. Warto pamiętać , że w każdym przypadku gdy mamy do czynienia z pacjentem który zgłasza się z bólem musimy także określić jego natężenie, gdyż ten parametr pozwala na wybór adekwatnej terapii. W praktyce najczęściej do oceny natężenia bólu używa się skali numerycznej (NRS). W celu oceny natężenia bólu prosimy pacjenta aby w skali od 0 do 10 określił swój ból. Wartość 0 oznacza brak bólu , natomiast wartość 10 opisuje największe możliwe do wyobrażenia przez pacjenta natężenie bólu. Jeżeli ból opisywany przez pacjenta ma natężenie w skali NRS do wartości 4 , skuteczność analgetyczną wykazują nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPZ, paracetamol, metamizol, flupirtyna). Przy natężeniu bólu powyżej 4 , do wartości 6 do leczenia należy włączyć słabe opioidy (dihydrokodeina, tramadol, kodeina), natomiast jeżeli natężenie bólu w skali NRS wynosi 7-10 dla uzyskania skutecznej analgezji niezbędne będzie włączenie leków z grupy silnych opioidów (morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon, tapentadol).

Dostępne dzisiaj na rynku farmaceutycznym różne postaci leków opioidowych (dożylne, przezskórne, doustne, donosowe, podpoliczkowe) pozwalają na indywidualizację farmakoterapii bólu co znacząco poprawia jakość jak i bezpieczeństwo leczenia. Musimy pamiętać , że wśród leków opioidowych , poszczególne preparaty różnią się pomiędzy sobą parametrami farmakokinetycznymi , a także powinowactwem do różnych podtypów receptora opioidowego. O ile morfina i fentanyl maja powinowactwo do receptora opioidowego typu mi, to oksykodon wykazuje również istotne klinicznie powinowactwo do receptora typu kappa , co odgrywa niezwykle istotne znaczenie w bólu trzewnym.

Nie bez znaczenia w obawie przed zastosowaniem leków z grupy silnych opioidów jest strach przed występowaniem polekowych działań niepożądanych. Lekarze najbardziej obawiają się depresji oddechowej i uzależnienia. W przypadku właściwego monitorowania prowadzonej terapii ryzyko wystąpienia tych powikłań jest niewielkie. Natomiast w praktyce rzadko istnieje obawa przed dokuczliwymi dla pacjenta działaniami niepożądanymi , takimi jak nudności, wymioty oraz trudności w oddawaniu stolca. Te 3 objawy niepożądane są konsekwencją farmakodynamicznego mechanizmu działania leków opioidowych, które łącząc się z receptorami w przewodzie pokarmowym zaburzają jego perystaltykę. O ile na nudności i wymioty podczas stosowania leków występuje przyzwyczajenie , to zaburzenia wypróżnienia są powikłaniem polekowym, które nierzadko uniemożliwia osiągnięcie skutecznego leczenia przeciwbólowego analgezji. Warto zauważyć, że obecnie mamy na rynku dostępne stałe połączenie oksykodonu z naloksonem, które nie antagonizując efektu analgetycznego znacząco zmniejsza nasilenie trudności w oddawaniu stolca.

Czynnikiem, który w naszej świadomości musi ulec istotnej zmianie jest tendencja do odwlekania decyzji o zgłoszeniu się do specjalisty, a w zamian sięganie po ogólnodostępne słabe leki przeciwbólowe. Leki te są zwykle mało skuteczne lub nieskuteczne w silnym bólu towarzyszącym chorobie nowotworowej, pomimo ciągłego zwiększania ich dawek. Efektem takiego postępowania jest pojawienie się działań niepożądanych, w istotny sposób komplikujących możliwość dalszego leczenia przeciwbólowego.

Wspominałem wcześniej, że ból towarzyszący chorobie nowotworowej nie jest jednorodny, i nie da się go skutecznie leczyć za pomocą jednego uniwersalnego leku, dlatego tak ważna jest konsultacja z lekarzem specjalistą. Z punktu widzenia pacjenta chorego na nowotwór ważne jest także postępowanie w bólu przebijającym, który ma charakter pojawiających się nagle napadów porównywanych przez pacjentów do gromu z jasnego nieba. Pacjent, u którego występują takie bóle żyje w permanentnej koncentracji lękowej, oczekując, kiedy i z jakim natężeniem ten ból znów zaatakuje. Charakterystyczną jego cechą jest szybkie narastanie w czasie 3-5 minut, a czas jego trwania w większości przypadków nie przekracza 30-60 minut. W leczeniu tego typu bólu wskazane są szybkodziałające leki opioidowe. Pomimo tego, że na rynku dostępne są dedykowane temu rodzajowi bólu specjalne postacie donosowe, podpoliczkowe , czy podjęzykowe to nadal w powszechnym użyciu niestety pozostają doustne preparaty, których realny, widoczny efekt działania przeciwbólowego pojawia się dopiero po około 30-40 minutach. niepotrzebnie naraża pacjenta na półgodzinne cierpienie i pozostawia pytanie retoryczne czy ból minął samoistnie, czy zaczęła działać tabletka.