edług Krajowego Rejestru Nowotworów rak płuca powoduje największą liczbę zgonów w naszym kraju, w wielu przypadkach nowotwór zostaje rozpoznany w zaawansowanym stadium, kiedy rak jest już rozsiany po całym organizmie pacjenta. Jak prawidłowo przeprowadzona diagnostyka choroby płuca wpływa na przeżycie chorego? Czy wczesne określenie stopnia zaawansowania nowotworu płuca może wpłynąć na długość życia chorego? Ile wynoszą odsetki przeżyć w poszczególnych stopniach zaawansowania?

Raki – pierwotne nowotwory nabłonkowe – płuca dzielimy na niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe. Niedrobnokomórkowe raki płuca stanowią obecnie około 85 proc., a raki drobnokomórkowe rozpoznawane są w około 15 proc. przypadków. Oba rodzaje raka płuca są często rozpoznawane w stadium uogólnienia – pierwotne stadium uogólnienia dotyczy około 45 proc. chorych na niedrobnokomórkowe raki i około 65 proc. chorych na raka drobnokomórkowego. W obu sytuacjach nie ma praktycznie możliwości wyleczenia i postępowanie ma charakter paliatywny, co oznacza dążenie do wydłużenia życia oraz zmniejszenia dolegliwości i objawów związanych z chorobą.

Diagnostyka chorych z podejrzeniem raka płuca jest prowadzona w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności nowotworu, a w przypadku stwierdzenia raka płuca ma na celu ustalenie typu i podtypu histologicznego z wykryciem ewentualnych zaburzeń genetycznych i molekularnych oraz zaawansowania choroby. Określenie rodzaju i zaawansowania raka płuca jest decydujące dla ustalenia dalszego postępowania (leczenie chirurgiczne, radioterapia lub/i leczenie systemowe).

Prawidłowość i szybkość diagnostyki ma zasadnicze znaczenia dla rokowania chorych. Prawidłowość rozpoznawania raka płuca obejmuje konieczność szybkiego wykonywania badań, które powinny wnosić informacje istotne dla wybrania metody leczenia. Przykładem znaczenia sprawności diagnostycznej (wczesne wykrycie i szybkie ustalenie charakteru oraz zasięgu nowotworu) jest fakt wykrywania większego – niż w Polsce – odsetka chorych z zaawansowaniem wczesnym w USA, co skutkuje większym odsetkiem chorych poddawanych radykalnemu leczeniu chirurgicznemu (USA – około 25 proc., Polska – około 16 proc.) i nieco lepszymi wynikami wyrażonymi wskaźnikiem 5-letniego przeżycia (USA – około 20 proc., Polska – około 13 proc.).

Należy pamiętać, że wymienione wyżej odsetki przeżyć 5-letnich odnoszą się do całej populacji chorych z rozpoznaniem raka płuca – wskaźniki 5-letniego przeżycia różnią się w poszczególnych stopniach zaawansowania. W przypadku obu nowotworów (niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe raki) płuca rokowanie zależy od stopnia zaawansowania. W niedrobnokomórkowych rakach płuca wskaźniki 5-letniego przeżycia w stopniach zaawansowania I, II (wczesne stadium), III (stadium miejscowego zaawansowania) i IV (stadium uogólnienia) wynoszą – odpowiednio – od 50 do 80 proc., od 35 do 45 proc., od 10 do 35 proc. i około 1-2 proc. (zakresy związane z istnieniem podgrup w poszczególnych stopniach zaawansowania). W drobnokomórkowym raku płuca wskaźniki 5-letnich przeżyć wynoszą 15-25 proc. dla stopni I-III oraz poniżej 2 proc. dla stopnia IV.

W chorobie rozsianej mówimy o leczeniu paliatywnym, a jaki jest cel leczenia chorych w III stopniu zaawansowania NDRP, w chorobie miejscowo zaawansowanej?

Część chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca może być poddawana leczeniu o założeniu radykalnym – zastosowanie odpowiedniego postępowania skojarzonego (np. leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z radioterapią lub/i chemioterapią lub radiochemioterapii) daje możliwość wieloletniego przeżycia i osiągnięcia wskaźnika 5-letniego u 25-35 proc. chorych. W grupie chorych na miejscowo zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego część chorych poddawanych prawidłowemu leczeniu ma szanse dłuższego – niż 5 lat – życia, ale zawsze – podczas obserwacji po leczeniu – należy pamiętać o ryzyku nawrotu choroby lub powstaniu nowego nowotworu pierwotnego.

W III stadium zaawansowania nieoperacyjnego NDRP możliwe jest zastosowania leczenia o założeniu radykalnym. Co to tak naprawdę znaczy „leczenie radykalne”? Czy chodzi o poprawę wskaźników śmiertelności? Czy jest ono szansą dla chorego na wyleczenie? Jak często i kiedy kwalifikuje się chorych do takiego leczenia? I co to jest za metoda/rodzaj leczenia?

Najbardziej skutecznym postępowaniem u chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca w stadium zaawansowania miejscowego, u których nie ma możliwości przeprowadzenia chirurgicznego leczenia, jest zastosowanie skojarzonej radioterapii i chemioterapii (radiochemioterapia – podkreślam użycie na pierwszym miejscu słowa "radioterapia", ponieważ napromienianie ma zasadnicze znaczenie podczas skojarzonego leczenia). Obie metody stosować można sekwencyjnie (2-3 cykle wstępnej chemioterapii i następnie radioterapia) lub równocześnie (2 cykle chemioterapii podczas radioterapii). Lepsze wyniki można uzyskać podczas równoczesnego stosowania obu metod (różnica – około 5-10 punktów procentowych w zakresie wskaźnika 5-letniego przeżycia, co udokumentowały doświadczenia Kliniki Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Kliniki Nowotworów Płuca Instytutu Onkologii w Warszawie). Równoczesne napromienianie radioterapia prowadzi – przede wszystkim – do lepszej tzw. miejscowej kontroli nowotworu, ale jest związane z nieco częstszymi działaniami niepożądanymi i nie może być stosowane u wszystkich chorych. W Polsce – według oceny krajowych konsultantów w dziedzinach radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej – spośród około 1500 chorych, którzy kwalifikują się do równoczesnej radiochemioterapii, ostatecznie wspomniane leczenie jest stosowane jedynie u około 250 osób. Główną przyczyną są trudności organizacyjne (zbyt długi czas od wstępnego rozpoznania do podejmowania decyzji o leczeniu i trudności logistyczne w zastosowaniu obu metod oraz niedostateczna refundacja kosztów). Ostatnio wykazano w dużym badaniu prospektywnym, że dodanie konsolidującej immunoterapii za pomocą inhibitora PD-L1 po uzyskaniu odpowiedzi lub stabilizacji choroby podczas radiochemioterapii pozwala znamiennie wydłużyć wskaźniki przeżycia chorych (zmniejszenie ryzyka zgonu o 32 proc.). Wyniki wspomnianego badania są pierwszym od lat postępem w leczeniu chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca.

Czy stosowane metody leczenia w III stopniu i IV stopniu NDRP są takie same? Czy różnią się od siebie skutecznością? Ile wynosi średnia długość życia chorych z NDRP III i IV stopnia po zastosowaniu standardowych metod leczenia?

Chorzy na niedrobnokomórkowe raki płuca w stadium zaawansowania miejscowego powinni być poddawani radiochemioterapii równoczesnej lub sekwencyjnej; stosowanie wyłącznej radioterapii radykalnej jest możliwe jedynie w uzasadnionych sytuacjach. Chorzy na uogólnione raki niedrobnokomórkowe płuca mogą być poddawani – w zależności od stanu klinicznego i charakterystyki morfologiczno-molekularnej – chemioterapii, leczeniu ukierunkowanemu molekularnie, paliatywnej radioterapii lub jedynie opiece objawowej. Mediany przeżycia chorych poddawanych radiochemioterapii w stadium miejscowego zaawansowania wynosi – w zależności od zastosowanej metody leczenia – od około 15 do około 25 miesięcy, podczas gdy w stadium uogólnienia mieści się w granicach od kilku miesięcy (leczenie objawowe i paliatywne radioterapia) do 1-12 miesięcy (chemioterapia) oraz 18 lub więcej miesięcy (w najbardziej korzystnych sytuacjach – nawet ponad 3 lata) w przypadku leczenia ukierunkowanego i immunoterapii.

Czy ten III stopień zaawansowania NDRP to homogeniczna choroba?

Stadium miejscowego zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca obejmuje wiele różnych – sytuacji klinicznej (tzn. zawiera różne konfiguracje cechy T (stan guza pierwotnego) i cechy N (stan regionalnych węzłów chłonnych). Przykładowo – do kategorii zaawansowania w stadium III może należeć chory z guzem o średnicy 6 cm i zajęcie jedynie węzłów chłonnych wnęki po stronie zmiany pierwotnej w płuca oraz chory z guzem o wielkości powyżej 7 cm i naciekaniem przełyku lub serca i przerzutami w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej; u pierwszego z wymienionych chorych można rozważać zastosowanie leczenia chirurgicznego poprzedzonego chemioterapią, a u drugiego leczenie chirurgiczne nie jest możliwe i należy zastosować radiochemioterapię). Przykład wymieniony i inne uzasadniają konieczność prowadzenia starannej diagnostyki i dostosowania leczenia do rzeczywistego zaawansowania nowotworu.

Jakie szanse dla chorego pojawiają się po zastosowaniu radiochemioterapii?

Przeżycia 5-letnie po zastosowaniu wyłącznej radioterapii, radiochemioterapii sekwencyjnej (wstępna chemioterapia i napromienianie) i radiochemioterapii równoczesnej wynoszą odpowiednio około 10 proc., 20 proc. i 35 proc. (najskuteczniejsza jest radiochemioterapia równoczesna). Zastosowanie konsolidującego leczenia immunoterapią (inhibitor PD-L1) po radiochemioterapii równoczesnej dodatkowo zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia (na razie – z uwagi na krótki czas obserwacji w badaniu wynoszący około 24 miesięcy – różnica wynosi 10 proc.).

Leczenie każdej choroby nowotworowej jest bardzo kosztowne. Czy rozpoczęcie terapii we wcześniejszym etapie choroby jest bardziej efektywne farmakologicznie i ekonomiczne? Czy generuje ono mniej kosztów bezpośrednich, a także pośrednich związanych z chorobą pacjenta (możliwość wykonywania pracy, korzystanie z rent, zasiłków)?

Większa opłacalność leczenia rozpoczynanego w wczesnym stadium nowotworu jest oczywista (leczenie jest mniej kosztowne, chorzy mają większe szanse powrócenia do normalnego życia i podjęcia pracy zawodowej). Koszty pośrednie są mniejsze. Nie posiadam dokładnych wyliczeń. Analizę kosztów (w tym – pośrednich) prowadziła prof. Ewelina Nojszewska z SGPiS.

Czy dzięki obecnie dostępnym lub nowym metodom leczenia jesteśmy w stanie opóźnić NDRP przed rozsiewem?

Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby lub uogólnienia nowotworu można osiągnąć w następstwie stosowania pooperacyjnej chemioterapii uzupełniającej (efekt – zwiększenie wskaźnika przeżyć 5-letnich o około 5,5 proc.). Leki stosowane w ramach pooperacyjnej chemioterapii nie należą do kategorii nowych (są stosowane od przynajmniej 20 lat). Nowe leki ukierunkowane molekularnie (np. inhibitory EGFR) prawdopodobnie dają większą korzyść, ale na razie dysponujemy jedynie wynikami badań przed rejestracyjnych i rutynowo nigdzie wymienione leki nie są stosowane w leczeniu uzupełniającym wycięcie miąższu płucnego. Podobnie – na razie prowadzone są badania kliniczne nad wykorzystaniem immunoterapii w uzupełniającym leczeniu pooperacyjnym.