laczego prawidłowa ocena zaawansowania nowotworu według klasyfikacji TNM jest tak ważna przy doborze odpowiedniej ścieżki leczenia?

Właściwa ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) jest niezwykle ważna w doborze odpowiedniej metody leczenia. Pacjenci w I i w II stopniu zaawansowania choroby mogą być kwalifikowani do pierwotnego leczenia chirurgicznego. U pacjentów w IV stopniu zaawansowania nowotworu (w stadium rozsiewu) najbardziej prawdopodobną metodą leczenia jest leczenie systemowe. Największy problem z doborem metody leczenia jest w III stopniu zaawansowania NDRP ze względu na różnorodność grup chorych. Wśród tych pacjentów są chorzy, którzy są kwalifikowani do leczenia skojarzonego – w niektórych przypadkach z udziałem chirurgii oraz tacy, u których III stopień zaawansowania nowotworu nie pozwala na żadne radykalne leczenie – takich chorych kwalifikujemy do leczenia systemowego, podobnie jak pacjentów w IV stopniu zaawansowania NDRP. Na początku musimy ustalić z jakim typem nowotworu zmaga się chory, a następnie przez dobór odpowiednich metod diagnostycznych: nieinwazyjnych (obrazowych) oraz inwazyjnych, jesteśmy w stanie ustalić w jakim stopniu zaawansowania raka niedrobnokomórkowego jest pacjent – to implikuje nam możliwości dalszego leczenia. Przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia bardzo istotne jest przeprowadzenie starannej diagnostyki choroby nowotworowej – tylko taka pozwala na optymalne leczenie pacjentów.

Leczenie NDRP III stopnia to proces wieloetapowy. Jaka jest rola torakochirurga w diagnostyce i leczeniu chorych na NDRP w III stadium?

Pacjenci z III stopniem zaawansowania NDRP to bardzo heterogenna grupa chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem ale bez przerzutów odległych. Mogą to być pacjenci z niewielkim guzem, ale z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia oraz pacjenci z dużym guzem (nawet powyżej 7 cm), ale bez przerzutów do węzłów chłonnych – leczenie dedykowane dla takich pacjentów będzie bardzo różne. Rola torakochirurga polega na potwierdzeniu stopnia zaawansowania raka płuca za pomocą nieinwazyjnych i inwazyjnych metod diagnostycznych oraz ich prawidłowa interpretacja. Zadaniem torakochirurga jest ustalenie obecności lub wykluczenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia zarówno po stronie guza jak i po stronie przeciwległej – co określa odpowiednio stopień zaawansowania IIIA i IIIB według klasyfikacji TNM oraz rozważenie możliwości leczenia chirurgicznego u pacjentów w III stopniu zaawansowania. Standardem leczenia w III stopniu zaawansowania jest radio-chemioterapia i tylko niektórzy pacjenci mogą być leczeni z udziałem chirurgii (leczenie skojarzone – leczenie chirurgiczne i chemioterapia).

W III stadium zaawansowania NDRP możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, jak i radykalnej radio-chemioterapii. Jakie są wskazania do leczenia chirurgicznego, a kiedy rozważa się radio-chemioterapię?

Standardem leczenia u pacjentów w stopniu IIIA i IIIB zaawansowania NDRP jest radio-chemioterapia. Natomiast wśród tej grupy chorych jest pewien odsetek pacjentów, około 15 proc. chorych, u których można zastosować leczenie operacyjne. U części z tych chorych o fakcie, że są to pacjenci w III stopniu zaawansowania, dowiadujemy się po wykonaniu badania histopatologicznego, po operacji pacjenta. Dzieje się tak w przypadku, gdy przy prawidłowo wykonanym stagingu przedoperacyjnym oceniamy, że pacjent jest w I lub II stopniu zaawansowania NDRP – nie ma przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia. Po wykonaniu operacji – usunięciu płata bądź płuca i węzłów chłonnych śródpiersia, w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym okazuje się jednak, że węzłach chłonnych są przerzuty nowotworu. W takiej sytuacji pacjent poddawany jest leczeniu uzupełniającemu w postaci chemioterapii, radioterapii lub chemio-radioterapii. Druga grupa pacjentów to chorzy, u których w badaniach przedoperacyjnych stwierdzamy, że jest to III stopień zaawansowania NDRP i mogą oni być poddani leczeniu skojarzonym z udziałem chirurgii. Występują u nich przerzuty do węzłów chłonnych, ale nie są one bardzo zaawansowane. Trzeba jednak podkreślić, że tacy chorzy stanowią niewielki odsetek wszystkich pacjentów w III stopniu zaawansowania NDRP. Jeśli w ocenie torakochirurga pacjent może być poddany radykalnemu leczeniu chirurgicznemu to można u niego zastanowić się nad indukcyjną chemioterapią, rzadziej chemio-radioterapią, czyli podaną przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Jeśli po 3-4 kursach leczenia systemowego uzyskujemy odpowiedź na terapię potwierdzoną nieinwazyjnymi i inwazyjnymi metodami diagnostycznymi, czyli dochodzi do nieobecności przerzutów w obrębie węzłów chłonnych śródpiersia. to u chorego rozważamy podjęcie leczenia chirurgicznego. W przypadku stwierdzenia obecności przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia po leczeniu indukcyjnym pacjent nie powinien być operowany, a poddany radykalnej radioterapii.

Jak kontynuowane jest leczenie po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego oraz jakie są ewentualne alternatywy dla aktualnie stosowanych metod?

Jeśli pacjent w stagingu przedoperacyjnym ma I lub II stopień zaawansowania NDRP to może on być leczony pierwotnie chirurgicznie. Jeżeli po wykonaniu pooperacyjnych badań histopatologicznych potwierdza się, że to był I stopień zaawansowania nowotworu u chorego nie stosuje się leczenia uzupełniającego. Jeżeli pacjent jest II stopniu zaawansowania to ma on wskazania do pooperacyjnej chemioterapii. Pacjent w stopniu zaawansowania IIIA i IIIB. najczęściej otrzymuje chemio i radioterapię uzupełniającą – jest to leczenie sekwencyjne. Przy dobrze leczenia uzupełniającego trzeba jednak wziąć pod uwagę stan ogólny chorego, a także choroby współtowarzyszące. Jeżeli ryzyko powikłań w wyniku zastosowania leczenia uzupełniającego jest wyższe niż korzyść jaką może odnieść pacjent to nie jest ono stosowane lub ogranicza się je tylko do radioterapii. Radioterapia jest również z wyboru metodą uzupełniającą leczenie chirurgiczne u chorych po mikroskopowo nieradykalnej operacji (u których w marginesach chirurgicznych wyciętego płata , bądź płuca w badaniu histopatologicznym stwierdzono komórki nowotworowe). Jeśli chodzi o alternatywę dla chemioterapii w leczeniu uzupełniającym po radykalnej operacji NDRP, to obecnie prowadzone są wieloośrodkowe badania kliniczne z zastosowaniem zarówno leczenia immunokompetentnego jak i leczenia ukierunkowanego molekularnie, których wyniki zdecydują być może w przyszłości o zastosowaniu tych metod leczenia w leczeniu uzupełniającym po radykalnej operacji NDRP.