Proponowane są istotne obniżenia dla większości taryf, a w związku z tym całe środowisko kardiologiczne jest bardzo zaniepokojone tymi propozycjami. Co to w praktyce oznaczałoby dla sytuacji szpitali i przede wszystkim pacjentów?

Zaproponowane w projekcie tak duże obniżenie taryf dla większości procedur kardiologii inwazyjnej, w tym leczenia interwencyjnego ostrych zespołów wieńcowych, odbiega w sposób rażący od rzeczywistych kosztów wykonania tych procedur raportowanych przez poszczególnych świadczeniodawców, a ich wprowadzenie może naszym zdaniem zagrozić stabilności funkcjonowania wysokospecjalistycznej opieki kardiologicznej nad pacjentami ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego i w krótkim czasie skutkować ponownym zwiększeniem śmiertelności z powodu chorób układu krążenia – zaznacza prof. Jacek Legutko, Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Choroby układu sercowo-naczyniowego są przyczyną około 50 proc. zgonów w Polsce, przy czym co piąty obywatel naszego kraju umiera z powodu zawału serca. Zapadalność i chorobowość z powodu choroby wieńcowej w Polsce jest przy tym dwa razy większa niż w krajach Europy Zachodniej. W dalszym ciągu obserwuje się w naszym kraju nadumieralność młodych mężczyzn (<65 roku życia) z powodu zawału serca. W latach 2009-2012 częstość występowania zawału serca w Polsce oceniana była na 85-90 tysięcy pacjentów rocznie (224-235/100 000 mieszkańców). Przewiduje się, że w związku ze starzeniem się polskiego społeczeństwa, liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca zwiększy się w ciągu najbliższych 5-10 lat o co najmniej 20 proc. W ostatnich latach można zaobserwować także systematyczny wzrost liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, głównie w wyniku choroby wieńcowej oraz zaburzeń rytmu i przewodzenia.

Wszystko to sprawia, iż jakość oraz dostępność do wysokospecjalistycznej opieki kardiologicznej będzie miała decydujący wpływ na średnią długość życia Polaków. Znalazło to odzwierciedlenie w opublikowanym przez Ministerstwo Zdrowia RP dokumencie „Mapy Potrzeb Zdrowotnych dla Polski”, w którym jasno wskazano na rosnące zapotrzebowanie na wysokospecjalistyczne świadczenia szpitalne w zakresie kardiologii – tłumaczy prof. Dariusz Dudek, kierownik II Kliniki Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

W ostatnich 15 latach, dzięki inicjatywie, zaangażowaniu i poświęceniu całego środowiska kardiologicznego, wsparciu Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz władz lokalnych rozwinięto w Polsce modelowy na skalę Europy i świata system leczenia ostrego zawału serca oparty o sieć ponad 150 ośrodków kardiologii inwazyjnej, pełniących całodobowe dyżury hemodynamiczne – mówi prof. Adam Witkowski – kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej w Instytucie Kardiologii w Warszawie.

W efekcie znacząco wzrosła liczba ratujących życie procedur kardiologii inwazyjnej. W latach 2005–2009 odsetek chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) poddawanych diagnostyce i leczeniu inwazyjnemu wzrósł z 55 proc. do 84 proc., a pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) z 31 proc. do 78 proc. (opublikowane dane z Rejestrów PL-ACS oraz AMI-PL).

Osiągnięto dzięki temu wymagane przez Europejskie i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wskaźniki dla leczenia zawału serca, określone w wytycznych postępowania oraz założeniach Programu „Stent dla Życia” – wyjaśnia prof. Maciej Lesiak, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie kardiologii na terenie województwa wielkopolskiego.

Równolegle z rozwojem inwazyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych, zmniejszyła się śmiertelność z powodu zawału serca w Polsce. U pacjentów z zawałem serca STEMI całkowita śmiertelność szpitalna uległa redukcji w ciągu 6 lat o połowę (z 12 proc. do 6 proc.), a u pacjentów z zawałem serca typu NSTEMI z 6,4 do 3,8 proc.

Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że śmiertelność szpitalna w zawale serca dla chorych leczonych interwencyjnie jest obecnie 3-krotnie mniejsza niż dla chorych leczonych zachowawczo – przekonuje prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Dane te jednoznacznie potwierdzają słuszność obranego przed laty kierunku rozwoju polityki zdrowotnej, zakładającego upowszechnienie najbardziej skutecznych metod leczenia ostrych zespołów wieńcowych dla wszystkich mieszkańców naszego kraju. Wraz z postępującym starzeniem się polskiego społeczeństwa duże znaczenie ma fakt, że największą korzyść z leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych odnotowano u pacjentów w podeszłym wieku. Z drugiej strony, zachorowalność oraz śmiertelność z powodu ostrych zespołów wieńcowych w grupie osób <65. roku życia pozostaje w Polsce na poziomie wyższym niż w innych krajach Unii Europejskiej.

W tym względzie dostępność do kompleksowej opieki kardiologicznej, w tym przede wszystkim nowoczesnego leczenia interwencyjnego, ma fundamentalne znaczenie z punktu widzenia polityki zdrowotnej, społecznej i gospodarczej, prowadząc do wydłużenia średniej życia Polaków, zwiększenia liczby pacjentów po zawale serca wracających do pełnej sprawności i aktywności zawodowej, a także ograniczenia wydatków na świadczenia rentowe oraz pokrycie kosztów opieki zdrowotnej związanej z inwalidztwem sercowym. Wszystkie te aspekty powinny być brane pod uwagę przy ocenie wskaźnika kosztów do efektywności leczenia – tłumaczy prof. Jacek Legutko.

Propozycja dużej redukcji taryf w zakresie kardiologii interwencyjnej wskazuje na istniejące przekonanie o zbyt wysokiej wycenie tych procedur w obecnym katalogu świadczeń Narodowego Funduszu Zdrowia. Tymczasem opublikowane dane z Raportu Konsorcjum EuroDRG, którego partnerem z ramienia Polski jest NFZ wskazują, że stopień wyceny ratujących życie procedur kardiologii interwencyjnej w Polsce jest najniższy w porównaniu do innych analizowanych krajów europejskich. Niska wycena świadczeń nie może być przy tym wytłumaczona w prosty sposób różnicami w PKB. Z analizy danych EuroDRG jasno wynika, że spośród krajów Europy Polska znajduje się na ostatnim miejscu pod względem poziomu finansowania leczenia ostrego zawału serca. Dane te potwierdzają, że w naszym kraju średni koszt terapii tej jednostki chorobowej wynosi 2395 EUR/pacjenta przy całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia na poziomie 4 proc. PKB. Dla porównania w Estonii, która przeznacza 6,4 proc. PKB na ochronę zdrowia, koszt ten wynosi średnio 5752 EUR/pacjenta, natomiast w Austrii przy nakładzie na ochronę zdrowia 11,2 proc. PKB osiąga 12 559 EUR/pacjenta. Kraje europejskie różnią się między sobą nie tylko wyceną tzw. jednorodnych grup pacjentów (JGP), ale także zakresem refundowanych przez JGP kosztów szpitalnych. W Niemczech, Francji, Austrii i Portugalii JGP pokrywają 80-96 proc. kosztów szpitala, a w Polsce około 60 proc. Wśród usług, które nie są pokrywane przez JGP w Polsce znajdują się m.in.: kosztochłonna intensywna terapia kardiologiczna, której udział w leczeniu pacjentów z OZW jest coraz większy ze względu na starzenie się społeczeństwa, oraz wprowadzane do praktyki klinicznej i rekomendowane przez wytyczne nowe, skuteczniejszych leki przeciwpłytkowe oraz technologie medyczne (np. czasowe mechaniczne wspomaganie krążenia czy hipotermia terapeutyczna). Heterogenna grupa, jaką stanowią pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym, wymaga zróżnicowanego postępowania w zależności od wieku, stopnia zaawansowania miażdżycy, obecności chorób współistniejących.

Dlatego koszty leczenia poszczególnych pacjentów w obrębie jednej grupy JGP mogą się znacznie różnić między sobą (np. 55-letni pacjent z dobrą frakcją wyrzutową lewej komory serca i jednonaczyniową chorobą wieńcową oraz 80-letni pacjent z niewydolnością serca, cukrzycą i złożonymi zmianami miażdżycowymi) - wyjaśnia prof. Stefan Grajek, kierownik Katedry Kardiologii UM w Poznaniu.

Metodyka liczenia taryf ma podstawowe znaczenie dla wiarygodności uzyskanych wyników. Tymczasem w zaproponowanym do konsultacji zewnętrznych projekcie brakuje publikacji raportu taryfikacyjnego w oparciu o który podjęta została decyzja o proponowanej taryfie - zauważa Prof. Piotr Jankowski z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Z raportu EuroDRG wynika jasno, że w Polsce finansowanie pacjentów wysokiego ryzyka jest szczególnie zaniżone. Na przykład finansowanie leczenia pacjenta z zawałem i niewydolnością serca oraz powikłaniami krwotocznymi jest refundowane w stopniu 2-krotnie niższym niż w Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii, 2.5-krotnie niższym niż w Estonii oraz 4-krotnie niższym niż w Irlandii. W podobnym stopniu niedofinansowane są procedury u pacjentów z niepowikłanym zawałem serca.

Na całkowity koszt leczenia szpitalnego pacjenta z chorobami układu krążenia, w tym z zawałem serca, składa się bardzo wiele elementów. Wśród nich należy wymienić koszty sprzętu jednorazowego i leków, koszty zatrudnienia personelu (w tym administracyjnego), koszty utrzymania i amortyzacji środków trwałych (w tym angiografów czy ultrasonografów), koszty energii i usług, ale przede wszystkim koszty hospitalizacji w oddziale kardiologicznym i w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej – mówi prof. Andrzej Ochała, kierownik Zakładu Kardiologii Inwazyjnej SPSK nr 7 GCM Katowice na Śląskim Uniwersytecie Medycznym.

Lawinowy wzrost kosztów związanych z intensywną terapią kardiologiczną w ostatnich latach związany jest miedzy innymi ze starzeniem się społeczeństwa i współistnieniem wielu chorób u jednego pacjenta, koniecznością stosowania nowoczesnej i kosztownej farmakoterapii oraz innowacyjnych metod leczenia o udowodnionej skuteczności, a także dodatkowo z konieczności spełnienia przez wszystkie ośrodki kardiologii inwazyjnej rozbudowanych i kosztochłonnych wymogów kadrowo-sprzętowych – komentuje prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie.

Chorzy z niewydolnością serca dla przedłużenia życia wymagają nie tylko skutecznej terapii farmakologicznej, ale także ochrony przed groźnymi arytmiami prowadzącymi do śmierci. Odnoszą także olbrzymie korzyści z danych gromadzonych w pamięci urządzeń pozwalających przewidzieć istotne z punktu widzenia klinicznego pogorszenie stanu zdrowia, a nawet ryzyko nagłego zgonu. W związku ze starzeniem się społeczeństwa wzrośnie liczba chorych z niewydolnością serca wymagających nowoczesnej elektroterapii. Obniżenie wycen procedur wymusi zakup sprzętu starszej generacji o mniejszej skuteczności – dr hab. Przemysław Mitkowski, kierownik Kliniki Elektroterapii Serca, I Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

W ostatnich latach zanotowano spadek cen niektórych produktów medycznych, przede wszystkim stentów wieńcowych stosowanych w trakcie przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI). Na rynek medyczny wprowadzane są jednak nowe, skuteczniejsze generacje stentów oraz innych urządzeń stosowanych w trakcie zabiegów PCI, których zastosowanie generuje wprawdzie większe koszty, ale prowadzi do uzyskiwania lepszych bezpośrednich i odległych wyników zabiegów i jest rekomendowane przez wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Powinny one być stosowane podczas planowych oraz pilnych zabiegów PCI, jednak bez dodatkowego finansowania prowadzi to do ponoszenia znaczących kosztów materiałowych. Dotyczy to nowych generacji stentów DES metalowych, stentów DES bioresorbowalnych, stentów DES samorozprężalnych, balonów uwalniających leki (DEB), prowadników i mikrocewników stosowanych w trakcie zabiegów udrażniania przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych, rotablacji wieńcowej, cewników do optycznej tomografii koherencyjnej (OCT). Należy zaznaczyć, że wiele z tych używanych w zabiegach kardiologii interwencyjnej urządzeń, w ogóle nie jest refundowanych przez NFZ, a ich udział w wykonywaniu zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej systematycznie wzrasta.

Dlatego średnie koszty zabiegów kardiologii inwazyjnej nie uległy w ostatnim czasie zmniejszeniu, co obrazują liczne analizy kosztowe z wykonujących je szpitali. Istnieje ponadto konieczność dyskusji na temat wyodrębnienia dodatkowych grup JGP, które uwzględniałyby zastosowanie tych pozbawionych refundacji urządzeń – dodaje prof. Jacek Legutko.

W ostatnich miesiącach we współpracy z AOTMiT oraz Ministerstwem Zdrowia Grupa Ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego opracowała od strony merytorycznej założenia projektu „Opieki kompleksowej nad pacjentem po zawale serca”. Zakłada on objęcie optymalną, zgodną z aktualnymi wytycznymi, opieką medyczną pacjentów po zawale serca, z uwzględnieniem rehabilitacji kardiologicznej, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, zapewnienia w odpowiednim czasie pełnej rewaskularyzacji serca oraz koniecznych zabiegów elektroterapii. Nadrzędnym celem programu jest obniżenie śmiertelności chorych w pierwszym roku po zawale serca, która wynosi obecnie 10%. Wdrożenie tego ważnego projektu wymagało będzie od ośrodków dużego wysiłku organizacyjnego oraz nakładów inwestycyjnych, między innymi na rozbudowę niewystarczającej obecnie sieci ośrodków rehabilitacji stacjonarnej i ambulatoryjnej. Konieczne przy tym jest uruchomienie dodatkowych środków z budżetu państwa, ponieważ ten kompleksowy program pociągnie za sobą w oczywisty sposób wzrost kosztów leczenia i opieki.

Tymczasem zaproponowane w projekcie AOTMiT taryfy dla różnych konfiguracji opieki skoordynowanej nad pacjentem po zawale serca są o kilkadziesiąt procent niższe w stosunku do aktualnej refundacji NFZ za wchodzące w ich skład poszczególne procedury medyczne. W naszej opinii uniemożliwi to całkowicie wdrożenie programu do codziennej praktyki klinicznej – tłumaczy prof. Piotr Hoffman, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jest jeszcze jedna, niezwykle istotna kwestia dla pacjentów i samego środowiska polskich lekarzy kardiologów, na którą również należy zwrócić uwagę. W Polsce bardzo szybko, dzięki zaangażowaniu całego środowiska, ich wyrzeczeniom osobistym, pracy w szkodliwym promieniowaniu jonizującym, niezwykłej determinacji i bez względu na miejsce zamieszkania powstał bardzo sprawny i wyróżniający się w Europie system do wykonywania tak skomplikowanych zabiegów jak pierwotna angioplastyka wieńcowa w zawale serca.

To zasługuje na szczególną uwagę – w naszym kraju został uruchomiony spektakularny program 24-godzinnego dyżuru zawałowego obejmujący wszystkich mieszkańców Polski, uzyskując przy tym od samego początku jego funkcjonowania bardzo dobre wyniki leczenia -  podkreśla prof. Zbigniew Kalarus, kierownik I Katedry I Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Nie zapomnieliśmy przy tym o konieczności szkolenia młodych lekarzy, aby system nie tylko mógł przetrwać, ale rozwinąć się ku pożytkowi całego społeczeństwa. W niespełna 10 lat wyszkolono grupę blisko 500 samodzielnych operatorów kardiologii inwazyjnej i znacznie więcej kardiologów ogólnych dedykowanych do pracy w warunkach oddziałów kardiologii inwazyjnej – zaznacza prof. Piotr Hoffman.

Planowana zmiana wycen, która w istotny sposób wpłynie negatywnie na warunki zatrudnienia i rozwoju młodych adeptów kardiologii i kardiologii interwencyjnej, spowoduje pogłębienie już trwającego kryzysu i zwiększenie emigracji wśród tej grupy lekarzy.

Takiej straty raz poniesionej nie będzie łatwo odrobić…To są lata pracy – komentuje prof. Jacek Legutko.

Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powołał na wniosek AOTMiT w grudniu 2015 roku Grupę ekspertów dedykowanych do współpracy z MZ i AOTMiT przy weryfikacji katalogu procedur JGP dla kardiologii inwazyjnej oraz dokonania rzetelnej i uczciwej wyceny tych procedur.

Pomimo, że w styczniu 2016 roku AOTMiT zrezygnował ze współpracy z nami w dalszym ciągu jesteśmy gotowi na jej natychmiastowe ponowne podjęcie. Zarówno Zarząd Główny PTK, jak i Zarząd AISN PTK dały wielokrotnie dowody na to, iż pozostają otwarte i gotowe na podjęcie wszelkich form współpracy, zmierzających do optymalizacji systemu opieki kardiologicznej w naszym kraju – podkreśla prof. Piotr Hoffman.