Prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym zwłaszcza udarów mózgu u chorych z migotaniem przedsionków (AF) ma szczególnie ważne znaczenie nie tylko w aspekcie medycznym, ale również ekonomicznym i społecznym. Szacuje się, że obecnie w Polsce na migotanie przedsionków choruje około 400 000 osób, a liczba ta dwukrotnie wzrośnie w najbliższych 20. latach. Wart uwagi jest fakt, że wśród chorych z AF i przebytym udarem niedokrwiennym mózgu ok. 60% z nich przebyło go w wyniku nieprawidłowej bądź braku profilaktyki tego powikłania. Zapobieganie udarom mózgu wydaje się być stosunkowo proste, jednak zapadalność na tę jednostkę chorobową stale rośnie i w populacji europejskiej stanowi obecnie ok. 1 250 000 przypadków rocznie. Oszacowano, że udar mózgu stanowi trzecią co do częstości przyczynę śmierci i pierwszą co do częstości przyczynę inwalidztwa na świecie, a koszt leczenia tej jednostki chorobowej i jej powikłań w 2012 r. w Polsce wyniósł ponad 500 mln zł.

Należy podkreślić ponadto, że chorzy z przebytym udarem mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają znamiennie wyższą śmiertelność w porównaniu z udarami o innej etiologii. Wśród chorych, którzy przeżyli, stopień inwalidztwa jest również większy.

Profilaktyka i rozpoznanie

Zasadnicze zmiany dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej zostały ujęte w zaleceniach European Society of Cardiology (ESC) opublikowanych w 2012 r., a dotyczących diagnostyki i postępowania u chorych z AF. Na uwagę szczególnie zasługuje nowa skala CHA2DS2VASc, na podstawie której należy zawsze ocenić chorego z AF pod kątem ryzyka wystąpienia ewentualnych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ma to nie tylko ogromne znaczenie w ograniczeniu liczby tych powikłań, w tym najgroźniejszego – udaru mózgu, u chorych z wysokiej i umiarkowanej grupy ryzyka poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego, ale również pozwala na zwiększenie bezpieczeństwa tych pacjentów, którzy znajdują się w niskiej grupie ryzyka (chorzy poniżej 65. roku życia z idiopatycznym AF), u których leczenie przeciwkrzepliwe nie jest wskazane.

Zmianie uległa nie tylko skala stratyfikacji powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale również postępowanie farmakologiczne u chorych z wysokim lub umiarkowanym ryzykiem ww. powikłań. Dotychczas u chorych predysponowanych do wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych stosowano leczenie przeciwkrzepliwe pod postacią antagonistów witaminy K (VKA), tj. warfaryny czy acenokumarolu. Obecnie, w prewencyjnym postępowaniu farmakologicznym u chorych z migotaniem przedsionków, mających w skali CHA2DS2VASc 2 lub więcej punktów preferowane są nowe doustne antykoagulanty (NOAC), tj. dabigatran, riwaroksaban czy apiksaban, które uważane są za co najmniej równoważne w stosunku do warfaryny, a to co najważniejsze są dla chorych bezpieczniejsze, charakteryzuje je istotnie niższy odsetek chorych, u których występują powikłania krwotoczne, w tym przede wszystkim krwawienia śródczaszkowe.

Wybór odpowiedniej terapii

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań z udziałem NOAC oraz warfaryny udowodniono, że dabigatran jest znamiennie bardziej skuteczny w zapobieganiu wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, a w dawce mniejszej – 2 x 110 mg – bezpieczniejszy w zakresie ryzyka poważnych krwawień w porównaniu z warfaryną. Redukuje on istotnie śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Riwaroksaban redukuje ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu na równi z warfaryną z podobnym profilem bezpieczeństwa, a apiksaban istotnie redukuje ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, wpływając korzystnie na śmiertelność całkowitą w tej populacji chorych.

To właśnie z uwagi na wysoki profil bezpieczeństwa tych leków w kontekście ewentualnych powikłań krwotocznych, tzn. udaru krwotocznego czy krwawień śródmózgowych, NOAC zostały w wytycznych ESC ujęte jako leki preferowane u chorych z niezastawkowym AF.

Korzyści, jakie może odnieść pacjent z wdrożenia NOAC są duże i polegają głównie na braku konieczności monitorowania wskaźnika INR, łatwości w ustaleniu optymalnej dawki, niskim ryzyku krwawienia, znamiennie mniejszej ilości interakcji z wieloma lekami czy produktami spożywczymi, szybkim początku działania (ok. 2-3 godz.).

Wydaje się zatem, że leki te dobrze wpasowują się w prewencyjną terapię specyficznej grupy chorych, jakimi są pacjenci z niezastawkowym AF. Pamiętać jednak należy, że mają one również ograniczenia w stosowaniu. Najważniejszymi z nich są: zaawansowana niewydolność nerek, wiek pacjenta (> 75 lat), niska masa ciała. U chorych z tymi obciążeniami rozważyć należy zmniejszenie dawki leku lub zastosowanie alternatywnego leczenia pod postacią antagonistów witaminy K.

Indywidualne podejście

Każdy pacjent z niezastawkowym AF, mający w skali CHA2DS2VASc ≥ 1 punkt powinien zostać poinformowany o możliwości leczenia zarówno antagonistami witaminy K, jak i NOAC. Na uwadze należy mieć przede wszystkim dobro pacjenta i korzyści, jakie może odnieść w przypadku danej terapii, a decyzja o zastosowanym leczeniu powinna być podjęta indywidualnie dla każdego chorego. Nie wydaje się konieczna modyfikacja terapii przeciwkrzepliwej u tych chorych, którzy leczeni są za pomocą antagonistów witaminy K i utrzymanie terapeutycznego przedziału wskaźnika INR nie stanowi u nich problemu. Niewątpliwie istotny jest aspekt ekonomiczny, który czasami ma decydujący wpływ na decyzję o rodzaju zastosowanego leczenia przeciwkrzepliwego.

Podsumowując, z pewnością NOAC stanowią ciekawą alternatywę dla antagonistów witaminy K i mogą w znaczący sposób „uprościć” prewencyjne postępowanie terapeutyczne u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Są bez wątpienia bezpieczniejsze dla chorych i, co nie jest bez znaczenia, łatwiejsze w stosowaniu. Znalazło to odzwierciedlenie w wytycznych leczenia – są to leki preferowane w zapobieganiu udarom u chorych z niezastawkowym AF.