Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych u dzieci wadami serca

Dziecko przed operacją wady serca musi być zdrowe, dlatego też profilaktyka infekcji jest szczególnie istotna. Zapobieganie próchnicy zębów jest ważnym elementem profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed planowaną operacją kardiochirurgiczną. Dzieci z wrodzonymi wadami serca są bardziej podatne na zakażenia układu oddechowego. U pacjentów z istotną hemodynamicznie wadą przeciekową występuje przekrwienie płuc co sprzyja nawracajacym infekcjom. U dzieci z siniczymi wadami serca przewlekłe niedotlenienie jest istotnym czynnikiem zakażenia dróg oddechowych. Czynnikami sprzyjającymi  są również zły stan odżywienia oraz częste hospitalizacje.

Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych w tej grupie dzieci to przede wszystkim stosowanie metod niespecyficznych takich jak przestrzeganie prawidłowej higieny, mycie rąk, wietrzenie pomieszczeń, utrzymanie optymalnej temperatury otoczenia, zakaz palenia papierosów w otoczeniu dziecka oraz prawidłowe odżywianie. Niezwykle istotne jest unikanie zatłoczonych pomieszczeń w sezonie infekcyjnym oraz izolowanie dziecka od osób chorych. Zalecenia dotyczące pobytu dziecka w żłobku/przedszkolu powinny być ustalane indywidualnie, w zależności od nasilenia zmian hemodynamicznych wady serca. 

Dzieci z wadami serca należy szczepić zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień z uwzględnieniem powszechnie przyjętych przeciwwskazań, gdyż ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań zakażeń jest u nich większe niż u zdrowych dzieci. U pacjentów z wadami serca zalecane są rówież dodatkowe szczepienia takie jak: przeciw pneumokokom, przeciw grypie, przeciw rotawirusom. Dzieci do 2 roku życia, z istotną hemodynamicznie wadą serca znajdują się w grupie ryzyka zakażenia wirusem RS i zachorowania o bardzo ciężkim przebiegu (niewydolność oddechowa, konieczność leczenia w oddziale intensywnej terapii). Istnieje możliwość profilaktyki (na koszt rodziców) poprzez podanie preparatu zawierającego gotowe przeciwciała neutralizujące wirusy RS w sezonie epidemicznym od listopada do kwietnia. Zakażenie wirusem RS może być przyczyną opóźnienia operacji kardiochirurgicznej u 35% dzieci, a wykonanie operacji w trakcie zakażenia zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych.   

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Wady wrodzone serca są główną przyczyną rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), które wiąże się z istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowych (uszkodzenie zastawki, niewydolność serca), pozasercowych (zatorowość obwodowa i w ośrodkowym układzie nerwowym)  oraz obarczone jest wysoką śmiertelnością.

IZW jest krwiopochodnym, uogólnionym zakażeniem obejmującym zastawki, wsierdzie komór i przedsionków, duże naczynia krwionośne, obcy materiał znajdujący się w jamach serca (protezy zastawkowe, naczyniowe,  łaty wewnątrzsercowe,  elektrody rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora), operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe. Zakażenie wsierdzia spowodowane jest przez mikroorganizmy, najczęściej przez bakterie, rzadziej grzyby. Profilaktykę antybiotykową należy zastosować u dzieci należących do grupy najwyższego ryzyka IZW przed zabiegami wysokiego ryzyka bakteriemii tzn. przed zabiegami stomatologicznymi, które obejmują tkankę dziąsła, okolicę przywierzchołkową zęba lub uszkadzają śluzówkę jamy ustnej. Profilaktykę IZW prowadzi się zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ostatnia nowelizacja w sierpniu 2015 roku). Profilaktykę antybiotykową należy stosować u dzieci z następującymi patologiami w sercu: sztuczne zastawki, w tym zastawki implantowane metodą przezskórną lub sztuczny materiał użyty do chirurgicznej naprawy zastawki, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz u dzieci z wadami wrodzonymi serca (sinicze wady serca przed korekcją, sinicze wady po wykonanym zespoleniu paliatywnym, wady serca po korekcji z użyciem sztucznego materiału w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu, wady serca po leczeniu przezskórnym z zastosowaniem implantów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu oraz wady serca po korekcji i po zabiegach przezskórnych w przypadku utrzymywania się zmian resztkowych w miejscu lub w okolicy przylegającej do sztucznej łaty lub sztucznego implantu).

Wyniki badań wykazały, że ogromna większość przypadków IZW wywołana przez mikroflorę bakteryjną jamy ustnej jest wynikiem przypadkowej bakteriemii spowodowanej przez rutynową codzienną aktywność np. żucie jedzenia, szczotkowanie zębów, czyszczenie zębów nicią dentystyczną, użycie wykałaczek, używanie urządzeń do płukania zębów wodą, a nie wynikiem bakteriemii wywołanej przez procedury stomatologiczne. Obecność próchnicy i stanu zapalnego dziąseł  może zwiększyć ryzyko bakteriemii związanej z powyższymi rutynowymi czynnościami. Główny nacisk należy więc położyć na poprawę opieki stomatologicznej, regularne leczenie zębów i kontrolę stomatologiczną, utrzymanie optymalnej higieny jamy ustnej u pacjentów z wadami serca. Aktualne wytyczne podkreślają znaczenie higieny jamy ustnej i skóry w rozwoju IZW, co wynika ze zmiany epidemiologii (wzrost liczby przypadków IZW  wywołanych przez gronkowce i zakażenia szpitalne). Podkreśla się znaczenie niespecyficznych metod zapobiegania rozwojowi IZW (rygorystyczna higiena jamy ustnej i skóry, kontrola stomatologiczna dwa razy w roku u pacjentow wysokiego ryzyka, raz w roku u pozostalych dzieci z wadami serca, dezynfekcja ran, leczenie antybiotykami ognisk infekcji bakteryjnych, unikanie kolczykowania ciała i tatuaży, rygorystyczna higiena cewników dożylnych). Oznacza to, że choć profilaktyka antybiotykowa powinna być ograniczona do pacjentów o najwyższym ryzyku IZW, niespecyficzne środki zapobiegawcze powinny być rozszerzone na wszystkich pacjentów z wadami serca.