Dlaczego jedna osoba choruje na raka nerki, a druga nie? Na to pytanie zwykle nie potrafimy udzielić odpowiedzi. Częściej na ten nowotwór zapadają mężczyźni, palacze, czy osoby otyłe. Również nadciśnienie tętnicze może przyczynić się do rozwoju raka nerki. Jednak wymienione czynniki należy traktować jako zwiększające ryzyko zachorowania, nie zaś jednoznaczną przyczynę rozwoju choroby. Liczba zachorowań na raka nerki 
z roku na rok rośnie. Nowotwór ten dotyczy zazwyczaj osób po 50 roku życia, choć rozpoznawany jest także u 40-latków i osób młodszych, rocznie u około 3800 Polaków. Spośród nich wg danych Centrum Onkologii w Warszawie co roku ok. 2500 chorych umiera. Ta druga liczba mogłaby być niższa, gdybyśmy 
w ramach profilaktyki eliminowali 
znane czynniki ryzyka i regularnie 
wykonywali badania kontrolne. W 60% przypadków rozpoznanie guza nerki następuje przypadkowo, zwykle podczas badania USG jamy brzusznej wykonywanego z innego powodu. Wykonując USG z powodu różnych dolegliwości coraz częściej rozpoznajemy guzy w obrębie nerki. Podejrzane zmiany wymagają specjalistycznej diagnostyki – wyjaśnia 
dr n.med. Jakub Żołnierek z Centrum 
Onkologii w Warszawie. Choć nie ma takiej rekomendacji, to USG jamy brzusznej warto wykonywać regularnie po 45 roku życia, raz na 2-3 lata, zwłaszcza u osób z rodzin, 
w których ktoś spokrewniony choro-
wał na raka. USG nie boli i jest bezpieczne, a przy okazji pozwala sprawdzić 
stan innych narządów wewnętrznych. Daje ono szansę na wczesne wykrycie raka nerki,co zwykle wiąże się  z możliwością jego wyleczenia. Nowotwór ten rozwija się bowiem podstępnie, przez wiele miesięcy nie dając objawów. U niektórych wywołu-
je niespecyficzne dolegliwości, takie jak brak apetytu, chudnięcie, stany podgorączkowe lub gorączka, osłabienie lub złe samopoczucie. Czujność powinny zwiększyć: pobolewania brzucha, silne bóle w okolicach lędźwiowych, zaburzenia i bóle w trakcie oddawania moczu oraz krwiomocz. Ich pojawienie się  powinno bezwzględnie skłonić do wizyty u lekarza. Niestety pacjenci, choć trudno w to uwierzyć, bagatelizują je! Czas mija, decyzja 
o zwróceniu się po pomoc jest odkładana, a nowotwór się rozwija. Jeśli guz zostanie wykryty wcześnie tzn. będąc ograniczonym do nerki, zwłaszcza gdy jego rozmiary nie przekroczą 4 cm, często możliwe jest przeprowadzenie tzw. zabiegu oszczędzającego. Polega on na wycięciu guza z częścią nerki. Rokowanie w takiej sytuacji 
jest bardzo dobre. W Polsce pacjenci często trafiają 
do onkologa już z zaawansowaną chorobą. Usuwa się wtedy całą nerkę. Gdy guza nie da się usunąć lub gdy dojdzie do rozsiewu nowotworu, 
pozostaje leczenie farmakologiczne, 
które może przedłużyć życie, ale rzad
ko prowadzi do wyleczenia.

Cel – guz

Do niedawna jedyną metodą leczenia zaawansowanego raka nerki była immunoterapia z wykorzystaniem tzw. cytokin. Leczenie to jest skuteczne u niewielkiej części chorych. Postęp w badaniach nad rakiem nerki w ciągu ostatniej dekady doprowadził do stworzenia nowoczesnych leków, które hamują wzrost raka i działają z większą precyzją niż chemioterapia. Są one jednocześnie mniej toksyczne dla zdrowych tkanek. Nowe leki to leki ukierunkowane molekularnie. Obecnie u większości pacjentów sięgamy po nie, ponieważ są skuteczniejsze, lepiej tolerowane i wygodne w stosowaniu. Do niedawna z tej grupy leków refundowany był jedynie sunitynib. Na szczęście sytuacja się zmienia na korzyść i obecnie refundowanych jest już kilka leków. U chorych uprzednio leczonych cytokinami możemy stosować sorafenib. Lek ten charakteryzuje się odpowiednią skutecznością i dobrą tolerancją, także u osób starszych. 
U chorych, u których doszło do progresji nowotworu pomimo leczenia sorafenibem lub sunitynibem, możemy stosować refundowany w takich przypadkach ewerolimus. Niedawno refundacją objęto także pazopanib, który może być stosowany u chorych uprzednio nieleczonych lub tych z progresją po zastosowaniu cytokin. Możliwość wyboru jest ważna, ponieważ odpowiednio zaplanowana kolejność stosowanych leków umożliwia osiągnięcie optymalnego efektu terapii i przekłada się na wydłużenie życia chorych.

Indywidualizacja 
leczenia

Nowe leki możemy podzielić na działające bardziej lub mniej „agresywnie”. Leki bardziej agresywne są postrzegane jako skuteczniejsze, ponieważ częściej zmniejszają masę guza. Niestety 
są też zwykle bardziej toksyczne. Z ko-
lei te mniej „agresywne” mają korzystniejszy profil toksyczności. To ważne, ponieważ jak wspomniano rak nerki dotyka zwykle osób w wieku podeszłym, u których występują także inne schorzenia. Odmienny profil toksyczności leków pozwala na taki dobór 
leczenia, który daje szansę, by nie nasilać już istniejących zaburzeń czy prze
biegu chorób współtowarzyszących. Leczenia bardziej intensywnego wymagają osoby, u których nowotwór ma agresywny przebieg. Zwykle dotyczy to chorych w młodym wieku. Wtedy, pomimo iż spodziewamy się większej toksyczności leczenia wiemy, że chorzy w zwykle lepszym stanie ogólnym mogą mu podołać. Z kolei u osób starszych, które nie są już w pełni sił, a dodatkowo chorują  na inne choroby, wystarczy zastosować terapię mniej agresywną, ale lepiej tolerowaną – zaznacza dr Żołnierek. Niestety obecny program terapeutyczny leczenia raka nerki stawia wszystkim pacjentom takie same wymagania do spełnienia (stan sprawności, badania dodatkowe) niezależnie od tego, którym lekiem mają być leczeni. Oznacza to, że w niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z chorobami współistniejącymi, u których można byłoby bezpiecznie zastosować lek o mniejszej toksyczności, w chwili obecnej często nie można tego zrobić.

Najważniejszą  miarą skuteczności leczenia jest czas przeżycia chorych

Kiedy porównuje się czas przeżycia chorych z rozsianym rakiem nerki 
w latach poprzedzających wprowadzenie leków ukierunkowanych molekularnie z okresem po ich zastosowaniu to widzimy, że wydłużył się on dwukrotnie! To ogromny postęp jeśli chodzi o onkologię. Statystyki zebrano na podstawie danych 13 tys. przypadków. Wniosek? Ograniczanie dostępu do leków nowej generacji oznacza zmniejszenie szans pacjentów 
na przedłużenie im życia. Leczenie onkologiczne zawsze wymaga wyważenia i dostosowania do wieku i stanu pacjenta. Nie zawsze musimy stosować leki bardzo agresywne. Wystarczy podać lek, który skutecznie wyhamuje proces chorobowy i nie obciąży zbytnio pacjenta. Właśnie dlatego potrzebny jest dostęp do różnych leków. To daje możliwość wyboru. Uważna ocena potencjalnych korzyści jakie można uzyskać dzięki terapii oraz zagrażających powikłań jej towarzyszących powinna poprzedzać rozpoczęcie każdego leczenia  – dodaje dr Żołnierek. Reakcja na lek jest zawsze indywidualna. Objawy niepożądane mogą się pojawić w sposób nieprzewidziany. 
W mojej opinii wśród dostępnych leków zarejestrowanych do leczenia chorych z rozsianym rakiem nerki najkorzystniejszy profil toksyczności ma sorafenib – podkreśla dr Żołnierek.

Program terapeutyczny

W Polsce funkcjonują ustanowione przez Ministerstwo Zdrowia tzw. programy terapeutyczne, które określają warunki w jakich lek może być refundowany. Przed rozpoczęciem leczenia musimy wykonać szereg badań, spojrzeć w tabelkę z wytycznymi dotyczącymi jego prowadzenia, 
sprawdzić jakie są kryteria kwalifikacji, przejrzeć czy chorego nic nie dyskwalifikuje z leczenia w programie i dopiero wtedy rozpocząć leczenie. Oczywiście wszystko jest później weryfikowane przez NFZ. Szpital otrzyma pieniądze za zakup leku i wykonane badania
pomocnicze wyłącznie wtedy, jeśli
wszystko odbyło się zgodnie z procedurą. To procedura dyktuje co lekarzowi wolno, a czego nie wolno i jak 
ma postępować także w przypadku pojawienia się objawów niepożądanych. Zasady stworzone przez MZ są dość restrykcyjne i nie zawsze uzasadnione danymi medycznymi jakimi dysponujemy z badań klinicznych, a nie
kiedy ograniczają nawet zarejestrowane
wskazania leku. Jest to niestety forma ograniczenia dostępu do najnowocześniejszych leków. Dobrym przykładem jest obowiązujący do niedawna zapis, ograniczający kwalifikację do leczenia chorych poddanych wcześniej operacji całkowitego usunięcia nerki. Poza możliwościami refundacji leczenia znaleźli się przez to chorzy, u których wskazania do zastosowania nowych leków istniały, ale wykonano u nich zabieg częściowego, a nie całkowitego wycięcia nerki. Był to rażący błąd stojący 
w sprzeczności z aktualną wiedzą medyczną. Wiemy bowiem, że jeśli warunki techniczne na to pozwalają powinno się wykonywać zabiegi oszczędzające, co jest tak samo skutecznym postępowaniem a znakomicie poprawia rokowanie 
u tych chorych – dodaje dr Żołnierek.