Home » Onkologia » Dlaczego leczenie bólu nowotworowego jest konieczne?
Onkologia

Dlaczego leczenie bólu nowotworowego jest konieczne?

Dr-n.-med.-Elwira-Góraj

Dr n. med. Elwira Góraj

Kierownik Oddziału Medycyny Paliatywnej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej – Curie Warszawa, Klinika Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej, Konsultantka z zakresu Medycyny Paliatywnej w woj. mazowieckim

Choroba nowotworowa często wiąże się z przewlekłym bólem. Można go skutecznie uśmierzyć opioidami, jednak niektórzy pacjenci onkologiczni nadal boją się ich stosowania.

Dlaczego chorzy obawiają się leczenia opioidami i czy słusznie?

Wątpliwości związane ze stosowaniem opioidów wynikają przede wszystkim z obawy przed uzależnieniem psychicznym, zaburzeniami percepcji, a także wystąpieniem objawów ubocznych. Z kolei w grupie pacjentów paliatywnych, opioidofobia wiąże się często poczuciem zbliżającej się śmierci lub obawą, że opioid może przyczynić się do skrócenia czasu życia (przyspieszając śmierć). Opioidofobia prowadzi do włączania tej grupy leków zbyt późno w zbyt małych dawkach, nieregularnego stosowania (w razie bólu), a w konsekwencji – przedawkowywania analgetyków nieopioidowych lub leków OTC (bez recepty). Przekłada się to na obniżenie jakości życia pacjentów.

Dlaczego zjawisko opioidofobii jest niekorzystne dla pacjenta, a także dla lekarza? Z jakimi konsekwencjami się wiąże?

Lęk przed opioidami deklaruje ponad 50 proc. chorych. Niestety, wielu pacjentów kojarzy opioidy tylko z morfiną, która utożsamiana jest z lekiem „ostatniego etapu życia” wywołującym uzależnienia. Opioidy podawane ze wskazań medycznych niosą niskie ryzyko uzależnienia psychicznego. Mamy obecnie do dyspozycji leki opioidowe o zróżnicowanym mechanizmie farmakologicznym i formie podania, dające zróżnicowany efekt analgetyczny. Indywidualne dopasowanie leku do pacjenta pozwala zminimalizować objawy niepożądane. Lekarze obawiają się leków opioidowych (częściej niż chorzy!) i mają błędne wyobrażenia na temat towarzyszących im objawów niepożądanych (depresja oddechowa, uzależnienia). Ponieważ w czasie terapii u wielu pacjentów rozwija się tolerancja na opioidy, obawa lekarzy związana ze skróceniem życia przez zwiększenie dawek opioidów jest nieuzasadniona. Niewystarczająca ilość czasu przeznaczona na szkolenie pracowników medycznych różnego szczebla w zakresie leczenia bólu, stała się jedną z barier w podawaniu leków opioidowych.

Udowodniono, że zwiększając wiedzę personelu medycznego na temat leczenia bólu, poprzez efektywne szkolenia i stałą edukację, można te bariery wyeliminować. Dobra kontrola bólu przekłada się na lepsze radzenie sobie z trudami terapii, objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego. Zmniejszenie bólu i napięcia mięśniowego zachęca do ćwiczeń i w efekcie – następuje poprawa kondycji fizycznej i siły mięśniowej. Ból przewlekły powoduje nie tylko zmiany czynnościowe, ale także morfologiczne, niszcząc (niekiedy nieodwracalnie) układ nerwowy. Pamiętajmy, że ból przewlekły jest chorobą samą w sobie i wymaga leczenia. Przypomnę, że etycznym obowiązkiem lekarza jest zniesienie cierpienia (opanowanie bólu), nawet kosztem zwiększonego ryzyka objawów ubocznych. Moja prośba do lekarzy – rozpocznijmy leczenie opioidami od zaopatrzenia się w recepty Rpw i przełamanie opioidofobii własnej, chorego, opiekunów.

Jakie zatem zalety dla pacjenta ma wdrożenie leczenia bólu nowotworowego? Dlaczego jest ono ważne i zwykle konieczne?

Ból jest nieprzyjemnym zmysłowym i subiektywnym przeżyciem, towarzyszącym istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanek. Nieleczony – wpływa negatywnie na nieomal wszystkie aspekty życia pacjenta, wywołuje negatywne odczucia fizyczne i psychiczne. Istotnie ogranicza niezależność pacjenta. Nieleczony ból powoduje opóźnienie wdrożenia procedur diagnostycznych, opóźnienie włączenia leczenia onkologicznego, jak również opóźnia lub uniemożliwia planowe prowadzenie terapii. Z prawidłowego leczenia korzyści czerpie pacjent, który mimo choroby może prowadzić aktywne (w miarę możliwości) życie oraz system opieki zdrowotnej, gdyż obniżają się koszty leczenia, poprzez zmniejszenie ilości wizyt i hospitalizacji.

Jaka jest różnica między leczeniem bólu nowotworowego a bólu przebijającego?

Koncepcja bólu przebijającego jest stosunkowo nową, dlatego poświęcono jej mniej uwagi niż zagadnieniu bólu podstawowego, przez co ów rodzaj bólu jest o wiele gorzej rozumiany i kontrolowany. Zjawisko bólu przebijającego nie jest specyficzne dla bólu nowotworowego, jak i nie jest fenomenem związanym ze stosowaniem opioidów. W przypadku bólu nienowotworowego, zjawisko bólu przebijającego najczęściej spotykamy w zespołach: reumatoidalnego zapalenia stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów, migrenie, zespołach bólu krzyża, neuralgii popółpaścowej, fibromyalgii, neuropatii cukrzycowej.

U chorych na nowotwory występuje u 35 proc. pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego i u około 89 proc. chorych w ostatnim stadium choroby. Ból przebijający wpływa na jakość życia, chorzy mówią o braku chęci uczestnictwa w różnych aktywnościach, zakłóca relacje rodzinne i możliwość wykonywania codziennych obowiązków. Co jest bardzo istotne, zwiększa codzienne koszty leczenia. Aby rozpoznać występowanie bólu przebijającego, muszą zostać spełnione jednocześnie dwa kryteria: ból podstawowy jest prawidłowo leczony i pod kontrolą, a mimo to pacjent odczuwa przemijające zaostrzenia bólu.

W rozmowie z pacjentem, zamiast określenia ból podstawowy, można dla uproszczenia zapytać o „ból obecny przez większość czasu” lub „ból odczuwany przez więcej niż połowę aktywnej części dnia”. Cechą charakterystyczną bólu przebijającego jest intensywność, przewyższająca natężeniem ból podstawowy, szybki czas narastania – do 3 minut. Średni czas trwania nie przekracza 60 minut, a średnia częstotliwość występowania w ciągu dnia – do 4 epizodów. Najczęściej jest zlokalizowany tak samo jak ból podstawowy. Jeśli pacjent nie jest odpowiednio poinformowany o występowaniu, cechach i odmienności leczenia bólu przebijającego, to może sądzić, że wahania w natężeniu bólu są nieuniknionym, naturalnym wynikiem choroby lub związane są z trudnościami leczenia, zatem nie wymagają relacjonowania w czasie kolejnych wizyt. Opóźnienie w leczeniu może również wynikać ze słabej komunikacji na ścieżce pacjent – lekarz. Jeśli ból przebijający nie jest prawidłowo rozpoznany, a pacjent jedynie relacjonuje narastanie bólu, to konsekwencją jest zwiększanie dawek leku podstawowego i epizody bólu zostają „zatopione” w niepotrzebnie zawyżonej dawce leku. Specyfika przebiegu epizodów bólu przebijającego wymaga odmiennego leczenia, z zastosowaniem leków o szybkim początku i krótkim czasie działania.

Najbardziej zbliżonymi do optymalnych w tej chwili są fentanyle przezśluzówkowe (wchłaniające się w jamie ustnej lub donosowo), jednak warunkiem ich stosowania jest leczenie bólu podstawowego silnym opioidem w dowolnej formie, w dawce w przeliczeniu na morfinę 60 mg/dobę. Wszystkie preparaty fentanyli wydają się dobrze tolerowane, wykazując się minimalną toksycznością i profilem bezpieczeństwa podobnym do innych opioidów. Mimo dobrej oceny leków, obawa wystąpienia objawów niepożądanych jest jedną z głównych barier w skutecznym leczeniu bólów przebijających. Skutkuje to zastosowaniem niższej niż optymalna dawki fentanyli lub zastosowaniem morfiny, która działa zbyt wolno (30-40 min.).

Jakie zasady obowiązują podczas przyjmowania leków przeciwbólowych u chorych na nowotwory? W jaki sposób je stosować, aby nie doszło do uzależnienia lub przedawkowania?

Główną zasadą jest odpowiednie dobranie leków do mechanizmu bólu i na początku, jak w przypadku każdej innej choroby, prawidłowe postawienie diagnozy na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. Do podstawowych zasad leczenia farmakologicznego należy wybór najprostszej akceptowalnej przez chorego drogi podania (doustna, przezskórna), podawanie leków w regularnych odstępach czasu, dobór leku do poziomu natężenia bólu mierzonego w skali NRS 0-10 (0 brak bólu, 10 najgorszy jaki może pacjent sobie wyobrazić), Dobieranie indywidualne dawki leku pozwala na uzyskanie skutecznej analgezji przy akceptowalnych działaniach niepożądanych. Stosowanie analgetyków doraźnie w epizodach bólu przebijającego uzupełnia kontrolę bólu. Konieczne jest okresowe monitorowanie skuteczności leczenia i objawów ubocznych.

W razie ich występowania, rozpoczynamy leczenie objawowe działań niepożądanych, np. zaparć w przypadku opioidów. Dobór leku odbywa się według schematu tzw. drabiny analgetycznej – stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne, rozpoczynając od leków nieopioidowych (stopień I), poprzez słabe opioidy (stopień II) i silne opioidy (stopień III).

Next article