Prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow
Kieronik Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego
Czym charakteryzuje się rak pęcherza moczowego i jaka jest jego epidemiologia?
Nowotwór może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej jest diagnozowany u osób po 50. roku życia. Częściej dotyka mężczyzn, ale zdarza się też u kobiet. Prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, a wśród czynników ryzyka znajdują się: palenie papierosów, ekspozycja zawodowa, m.in. na aminy aromatyczne i pestycydy, oraz radioterapia (chociaż stosowana jest w celach leczniczych, np. gruczołu krokowego, to może zwiększać ryzyko raka pęcherza moczowego). Jak pokazuje rejestr, do pandemii COVID-19 liczba zachorowań i zgonów w przypadku raka pęcherza moczowego wzrastała – najnowsze dane wskazują, że w 2020 r. nowych zachorowań było około 7500, a zgonów około 3200 u mężczyzn i około 900 u kobiet.
Jakie są typowe objawy raka pęcherza moczowego?
Charakterystycznym i właściwie jedynym objawem jest bezbolesny krwiomocz, który może mieć różne nasilenie, czasem występować ze skrzepami i zwykle po kilku godzinach sam ustępuje. Niestety pacjenci często go ignorują, opóźniając tym samym rozpoznanie choroby. Co ważne, również lekarze nie zawsze utożsamiają go z objawem nowotworu, przepisując pacjentom antybiotyk lub lek odkażający. Trzeba wiedzieć, że krwiomocz ustępuje bez względu na zastosowanie leków – zawsze jednak jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku raka pęcherza moczowego.
Jak wygląda proces diagnostyczny? Kiedy wykonuje się cystoskopię, a kiedy przezcewkową elektroresekcję guza/guzów pęcherza moczowego (TURBT)?
Krwiomocz jest wskazaniem do wykonania badania ultrasonograficznego nerek, moczowodu i pęcherza moczowego. Ponadto wykonywane jest także najlepsze badanie diagnostyczne w kierunku raka pęcherza, czyli cystoskopia, nazywana również wziernikowaniem pęcherza moczowego, którą stosuje się zarówno do diagnostyki, po leczeniu, jak i kontrolnie. Następnie zalecana jest tomografia komputerowa z kontrastem jamy brzusznej i miednicy. Można też wykonać zabieg, który jest jednocześnie diagnostyką i w niektórych przypadkach przekłada się na wyleczenie, czyli tzw. TURBT. Trzeba pamiętać, że nie można rozpocząć terapii, zanim nie zostanie wycięty guz łącznie z błoną mięśniową, gdyż dopiero to umożliwia ocenę, do której grupy ryzyka nawrotu kwalifikowany jest nowotwór, i tym samym pozwala dobrać odpowiednie leczenie.
Jak wygląda dalsza ścieżka pacjenta po diagnozie?
Leczenie raka pęcherza moczowego zależne jest od jego zaawansowania i stopnia złośliwości. Największą grupę pacjentów stanowią chorzy ze zdiagnozowanym rakiem nienaciekającym mięśniówkę. Aby wdrożyć konkretną terapię, kwalifikuje się chorych do jednej z trzech grup ryzyka nawrotu – stopnie prawdopodobieństwa nawrotu i progresji to: wysoki, pośredni i niski. I tak np. u chorych w grupie wysokiego prawdopodobieństwa nawrotu stosuje się terapię dopęcherzową BCG lub chemioterapię. Natomiast gdy komórki nie mają charakteru wysoce złośliwego, można obserwować chorego i okresowo wykonywać cystoskopię. Z kolei w raku pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę lub wychodzącego poza nią najlepszym sposobem jest usunięcie pęcherza moczowego i prostaty u mężczyzn, a u kobiet usunięcie pęcherza moczowego i zwykle również narządów rodnych. Podczas zabiegu pobierane są również regionalne węzły chłonne, by ocenić, czy występują przerzuty. Ponadto od niedawna leczenie chirurgiczne poprzedza leczenie systemowe w postaci chemioterapii lub immunoterapii, które w efekcie ma zmniejszyć rozmiar guza. Udowodniono, że daje to lepsze efekty niż samo leczenie chirurgiczne.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta
Kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego
Większość raków pęcherza moczowego to nowotwory niezaawansowane (stanowią ok. 75 proc.). Czy wymagają one leczenia uzupełniającego po zabiegu przezcewkowego usunięcia (TURB) guza lub guzów w pęcherzu moczowym? Czy na wycięciu guzów/guza można zakończyć leczenie?
Metoda leczenia jest zależna od stopnia zaawansowania nowotworu. Możemy mieć do czynienia z chorobą inwazyjną, czyli naciekającą na warstwę mięśniową pęcherza moczowego oraz nieinwazyjną (nienaciekającą), stanowiącą ok. 70 proc. wszystkich przypadków. Rozróżniamy również kilka stopni złośliwości oraz rodzajów nienaciekających raków, w tym nowotwory brodawkowate o małym potencjale złośliwości oraz raki powierzchowne o dużej złośliwości. Guz powierzchowny o dużym potencjale onkologicznym jest wskazaniem do ponownego zabiegu przezcewkowego, a następnie do uzupełniającego leczenia dopęcherzowego.
Na czy polega leczenie uzupełniające? Czym jest immunoterapia dopęcherzowa preparatami zawierającymi prątki BCG? Kiedy się ją stosuje i przez jaki czas?
Leczenie uzupełniające prowadzi się, podając do pęcherza chemioterapeutyki o dużej masie cząsteczkowej bądź odzjadliwione prątki gruźlicy bydlęcej (BCG). BCG ma wywołać odczyn zapalny w pęcherzu moczowym skierowany przeciw pozostałym komórkom nowotworowym.
Przeciwnowotworowe działanie infekcji gruźliczej znane jest od lat 70. ubiegłego stulecia. Ma ono za zadanie ograniczyć ryzyko nawrotu nowotworu. Kandydatami do leczenia BCG są pacjenci z rakiem o wysokim stopniu progresji. Metaanalizy (analizy wielu badań) przeprowadzone na materiale o dużej liczebności pokazały, że redukcja ryzyka progresji w przypadku zastosowania BCG sięga powyżej 30 proc. Umiarkowane i duże ryzyko progresji upoważnia do stosowania BCG raz w tygodniu przez 6 tygodni oraz prowadzenia terapii podtrzymującej.
Jak długo trwa leczenie podtrzymujące?
W przypadku guzów powierzchownych o dużym ryzyku progresji (czyli ryzyku zwiększenia stopnia złośliwości, zaawansowania, wieloogniskowości i częstotliwości nawrotów) stosuje się dodatkowo leczenie podtrzymujące BCG, które trwa co najmniej rok. W przypadku guzów bardzo wysokiego ryzyka (T1 + CIS – ang. carcinoma in situ, rak śródnabłonkowy) należy rozważyć radykalne wycięcie pęcherza moczowego.
Czy jest to terapia uciążliwa? Czy terapia BCG stanowi zagrożenie dla pacjenta? Czy często pacjenci rezygnują z terapii BCG ze względu na jej uciążliwość? Jakie są konsekwencje przedwczesnego zakończenia terapii pęcherza moczowego?
U niektórych pacjentów może dojść do uogólnionej infekcji, jednak zabiegi te wykonuje się w specjalistycznych ośrodkach, które starają się przeprowadzić terapię w atraumatyczny sposób, minimalizując to ryzyko. Terapii towarzyszyć może przejściowe podwyższenie temperatury ciała, objawy grypopodobne, może też skutkować częstomoczem, parciami naglącymi, chęcią gwałtownego oddania moczu. Objawy ustępują w toku trwania terapii i jej uciążliwość wydaje się do zaakceptowania wobec szansy wyeliminowania ryzyka nawrotu nowotworu lub progresji.
Jak istotne wydaje się lepsze przygotowanie pacjenta i jego rodziny na uciążliwość terapii BCG?
Bezwzględnie pacjent oraz rodzina muszą wiedzieć, jaki jest schemat terapii. W tym celu powinni być wyposażeni w odpowiednie broszury na temat leczenia, jego skuteczności, działań niepożądanych oraz niepokojących objawów.
Czy można podjąć jakieś działania systemowe, by doprowadzić do zwiększenia efektywności leczenia pacjentów?
Pierwszym głównym działaniem systemowym jest uświadomienie nie tylko pacjentów, ale i lekarzy POZ, że każdy krwiomocz wymaga konsultacji urologa. Ważne jest również, by w dobie tak wielu czynników sprzyjających powstawaniu raka wiedzieć o nich oraz ich unikać. Profilaktyka oraz wczesna wykrywalność bez wątpienia przyczynią się do zwiększenia efektywności leczenia.