Rodzaj badania przesiewowego w kierunku raka szyjki macicy (RSM) ma znaczenie

Prof. dr hab. med. Robert Jach

Kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, przewodniczący Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii PTGiP, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM) rekomendują, aby testy na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV)^1,2 były podstawą pierwotnego skriningu raka szyjki macicy (RSM). Dlaczego? Jakie są zalety badania cytologicznego, a jakie testu HPV?

Aby skutecznie zmniejszyć zachorowalność, a przede wszystkim umieralność na raka szyjki macicy wywoływanego przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), konieczne jest wykonywanie regularnych badań przesiewowych. To dzięki nim można wykryć zarówno stany przedrakowe, jak i nowotwór.

Do tej pory skrining obejmował konwencjonalne badanie cytologiczne. Należy jednak podkreślić, że molekularna diagnostyka HPV jest lepszym wyborem. Testy DNA i RNA HPV są w pełni obiektywne – ich czułość dla stanów przedrakowych i raka przekracza 90 proc. Diagnostyka molekularna pozwala zatem na znaczącą redukcję wyników fałszywie ujemnych, które są istotnym problemem badań cytologicznych.

W Polsce rekomenduje się, aby badanie cytologiczne było wykonywane raz na trzy lata. Wynik fałszywie ujemny, uzyskany przy użyciu starszej metody, w znaczącym stopniu zwiększa ryzyko przeoczenia zmiany na wczesnym etapie i wykrycia jej dopiero w bardziej zaawansowanym stadium podczas kolejnego badania. Dlatego też rekomendujemy znacznie czulszy test molekularny HPV.

Czym powinien charakteryzować się test HPV?

Standardowe testy HPV wykrywają 14 wysokoonkgennych typów wirusa, w tym uważane za najbardziej onkogenne – typy 16 i 18. Warto wiedzieć, że są również testy molekularne z tzw. rozszerzonym genotypowaniem, które umożliwiają wykrycie genotypów większej liczby wirusów.

Czy wprowadzenie skriningu opartego o test HPV może obniżyć całkowite koszty diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy?

Oczywiście, ponieważ profilaktyka jest zawsze lepsza niż leczenie. Ponadto należy podkreślić, że nawet jeśli konieczna jest terapia, to leczenie zmian przedrakowych albo raka na wczesnym etapie (bez objawów klinicznych), generuje mniejsze koszty.

Ważne jest, żeby wszyscy (lekarze i pacjentki) zdawali sobie sprawę, że tradycyjna cytologia ginekologiczna osiągnęła już maksymalny poziom skuteczności jako metody. Jej czułość w najlepszych programach skriningowych osiąga około 70 proc.

W 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła program eliminacji raka szyjki macicy do 2030 roku³. To bardzo ambitny plan, który zakłada między innymi, że każda kobieta na świecie powinna przynajmniej dwa razy w życiu zostać poddana badaniom przesiewowym w kierunku RSM. Czy mamy szansę na wyeliminowanie tej choroby? Jeżeli tak, to w jakim czasie i jakich narzędzi potrzebujemy?

Konieczne jest wdrożenie profilaktyki pierwotnej i nowoczesnej wtórnej raka szyjki macicy. Pierwsza polega przede wszystkim na szczepieniu przeciwko HPV, na pierwszym miejscu osób młodych przed inicjacją seksualną (ale nie tylko!), ale także na ograniczaniu lub wykluczaniu czynników ryzyka, czyli kontaktu z HPV. Istotne w tym jest m.in. stosowanie prezerwatyw (one nie chronią w 100 proc. przed zakażeniem, jednak zmniejszają ryzyko infekcji). Z kolei wtórna profilaktyka rsm to badania przesiewowe oparte o testy molekularne HPV. Przy wykorzystaniu obu metod mamy realną szansę na populacyjne wyeliminowanie choroby.

Tylko jedna na pięć kobiet w Polsce zgłasza się na badania przesiewowe w kierunku rsm. Co musimy zrobić, aby zmienić te niekorzystne statystyki? 

Warto pamiętać, że nie znamy faktycznej liczby kobiet, które wykonują badania przesiewowe, ponieważ wiele z nich wykonuje je poza refundowanymi programami zdrowotnymi. Niestety, jak wiemy, wiele kobiet nie wykonuje badań profilaktycznych. Dlatego bardzo istotną kwestią jest odpowiednia edukacja. Pacjentki muszą mieć dostęp do informacji umożliwiających im dostrzeżenie tego, jak ważne są te badania i jak wielkie mogą mieć znaczenie dla ich zdrowia i życia.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia zaledwie 20 proc. polskich kobiet uczestniczy w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy (RSM). Dlaczego tylko co piąta kobieta zgłasza się do lekarza?

Z moich obserwacji wynika, że głównych powodów jest pięć: lęk, wstyd, wykluczenie, trauma oraz nieświadomość. Lęk to postawa manifestowana słowami „wolę nie wiedzieć”. Często łączy się z mylnym przekonaniem, że w razie złych wyników i tak nic nie da się zrobić. Daleko od faktów leży też założenie, że bez lekarza nie będzie choroby – lekarz diagnozuje i leczy, a nie sprowadza kłopoty. Drugi powód, wstyd, związany jest z wizytą ginekologiczną – rozbieraniem, badaniem, nazywaniem. Tymczasem ginekolog czy ginekolożka to po prostu lekarz, lekarka, osoba skupiona na swojej pracy. Jako kolejne wymieniłam wykluczenie: komunikacyjne, finansowe, czasowe, rodzinne. Niektóre osoby po prostu nie są w stanie dojechać do gabinetu, nie mają na to pieniędzy, czasu, wsparcia bliskich lub nawet pozwolenia. Obowiązkiem społeczeństwa jest rozwiązywać takie problemy. Czwarta kwestia to trauma, spowodowana odbytą w przeszłości wizytą. W moich skrzynkach odbiorczych są setki takich historii. To główny powód założenia przeze mnie Wielkiej Listy Ginekologów i Ginekolożek. Ostatni powód to nieświadomość tego, że brak objawów nie daje pewności, że wszystko jest w porządku.

W 2018 roku zdiagnozowano u pani raka szyjki macicy. Przed diagnozą nie brała pani regularnie udziału w badaniach przesiewowych. Co w pani przypadku było powodem odkładania wizyty u specjalisty?

Reprezentuję ostatnią z wymienionych grup. Nie chodziłam na wizyty, ponieważ nie miałam żadnych niepokojących objawów. Mnóstwo energii, zawsze perfekcyjnie wytuszowane rzęsy, napisany doktorat, poważana praca wykładowczyni… uważałam się za świadomą kobietę i przez myśl mi nie przechodziło, że w moim ciele rozwija się rak. Dziś z pokorą patrzę na profilaktykę, zalecenia medyczne oraz własne ciało i życie. Zamiast od siebie wymagać, staram się uważnie wspierać i obserwować swój organizm, swoje zwyczaje, swoje marzenia.

W przestrzeni publicznej funkcjonuje wiele mitów dotyczących infekcji wirusem HPV (Human Papillomavirus) oraz związkiem tego wirusa z rakiem szyjki macicy. Które z nich uważa pani za najbardziej szkodliwe i dlaczego?

To jest świetne pytanie! Wiele osób myśli, że szczepić należy tylko dziewczynki, a przecież mężczyźni również mogą być nosicielami i zarażać kobiety, więc żeby pozamykać jak najwięcej dróg infekcji, należy szczepić także chłopców. Co więcej, HPV może powodować raka prącia czy nowotwory w obrębie głowy i szyi! Ogromnie szkodliwym mitem, niestety podbijanym przez niektóre portale medyczne, jest to, że wirus HPV i rak szyjki macicy to właściwie to samo. To wirus niezwykle powszechny, większość z nas łapie go choć raz w życiu, lecz szybko zwalcza własnym układem odpornościowym. Tylko niewielki odsetek ludzi ma z tym problem, a wśród nich u kolejnego niewielkiego odsetka rozpocznie się nowotworzenie. Inne mity mówią, że HPV infekuje cały organizm, podczas gdy wirus ten występuje w ciele miejscowo, czy że mając szczepienie przeciw HPV, nie trzeba dbać o profilaktykę przeciwnowotworową lub dotyczącą chorób przenoszonych drogą płciową – to nieprawda!

Jest pani obecna w mediach społecznościowych i realizuje pani działalność edukacyjną dotyczącą zdrowia, prowadzi Pani spotkania dla kobiet, warsztaty. Co najsilniej przemawia do kobiet i skłania je do brania udziału w badaniach przesiewowych?

Na pewno nie statystyki i straszenie. Informacja, że na raka szyjki macicy umiera rocznie ponad półtora tysiąca Polek, kompletnie nie skłania do zapisania się na badania. Hasła typu „nim będzie za późno” uważam za wyjątkowo nietrafione – budzą lęk u zdrowych, odbierają nadzieję chorym. Nie podoba mi się też wszechobecne zakładanie, że wyniki będą dobre, typu „czas potwierdzić swoje zdrowie” – jak zadziała to na osoby, które będą musiały się leczyć? Pozytywną motywacją z moich rąk są edukacja, czyli rzetelna wiedza, wsparcie, czyli realna pomoc w postaci rozmowy czy wskazania placówki oraz inspiracja, czyli otulenie dobrą energią, która dodaje sił. To chyba działa – codziennie przynajmniej jedna osoba pisze mi, że dzięki temu, co robię, zapisała się na badania profilaktyczne!

Jedno zdanie, które chciałaby pani powiedzieć Adze Szuścik sprzed diagnozy to…?

Zaskoczę Państwa. Nie będzie to „badaj się” – w końcu słyszałam to niejednokrotnie i nie podziałało. Te wszechobecne tryby rozkazujące i wykrzykniki wcale nie inspirują. Zdaniem tym będzie „jesteś wystarczająca”. Jesteś ważna. Jesteś super. Nie zaczniesz mądrego dbania o swoje zdrowie bez przekonania, że na to zasługujesz. Droga do zdrowia, wewnętrznego spokoju oraz troszczenia się o innych wiedzie przez przekonanie, że własne ciało jest wartościowym, starającym się partnerem, którego należy słuchać i się o niego troszczyć. A jeżeli po przeczytaniu tego tekstu zdecydujesz się na badania po latach, jestem z Tobą. Warto się o siebie zatroszczyć. Jesteś super!