Nowoczesne metody leczenia ran

Efektywne leczenie ran jest korzystne pod kątem kosztów leczenia. Nowoczesne metody radzenia sobie z trudno gojącymi ranami mogą zmniejszyć czas hospitalizacji pacjenta. Jak wygląda nowoczesne leczenie ran?

Jakie nowoczesne sposoby terapii są obecnie stosowane w leczeniu ran przewlekłych, w tym np. zespołu stopy cukrzycowej?

W leczeniu tzw. trudno gojących się ran, dawniej nazywanych przewlekłymi, stosowane są metody zaliczane do tzw. standardu terapii (standard of care), odmienne w zależności od rodzaju rany, z jaką mamy do czynienia. Inne metody będą zaliczały się do standardu terapii w przypadku zespołu stopy cukrzycowej, owrzodzeń żylnych goleni czy odleżyn. Generalnie dopiero po uwzględnieniu takiego sposobu postępowania, jaki zawarty jest w standardzie dla danej rany, można rozważać wdrożenie innej metody terapeutycznej.

Przykładem takiej sytuacji, kiedy zapomina się o właściwej drodze postępowania, jest wybór leczenia za pomocą komory hiperbarycznej zanim rana zostanie oczyszczona z tkanek martwiczych. Metody takie, jak leczenie w komorze hiperbarycznej czy terapia podciśnieniowa, zaliczane są do tzw. metod addytywnych, czyli dodatkowych, zalecanych indywidualnie po przeprowadzeniu leczenia z wykorzystaniem podstawowych metod. Nie oznacza to, że te terapie addytywne nie są skuteczne, a wręcz przeciwnie, mają wiele unikalnych cech, które trzeba wykorzystać znając indywidualny problem konkretnego pacjenta.

W panelu podstawowych metod znajduje się ocena cech zakażenia rany, która powinna zawsze brać pod uwagę możliwość uogólnienia infekcji, czyli przejście cech miejscowego zakażenia w stan septyczny, bezpośrednio zagrażający życiu chorego. Ocena cech zakażenia rany powinna być przeprowadzona po jej oczyszczeniu z tkanek martwiczych. Do tego celu stosuje się też wiele metod, z chirurgicznymi włącznie. W wielu przypadkach niezbędna jest długotrwała antybiotykoterapia, szczególnie w przypadku cech zapalenia kości i szpiku kostnego.

Proces gojenia rany nie jest możliwy także jeżeli nie wykluczymy zaburzeń ukrwienia w obszarze, w jakim znajduje się rana. Nakłada to na zespół leczący obowiązek takiej oceny i w razie nieprawidłowości dążenie do jak najszybszego wykonania tzw. zabiegów rewaskularyzacyjnych, poprawiających drożność tętnic w danej lokalizacji.

Trzecia grupa metod mieszczących się w tzw. standardzie terapii, to fizyczne sposoby eliminacji czynnika sprawczego powstania rany. W przypadku zespołu stopy cukrzycowej są to specjalistyczne buty do odciążania miejsca występowania rany, w przypadku owrzodzeń żylnych goleni są to systemy do kompresjoterapii, przy obecności odleżyn są to urządzenia zmniejszające bądź pozbawiające ucisku, a więc lokalnego niedokrwienia, miejsca występowania rany.

Na czym polega terapia podciśnieniowa w leczeniu ran (NPWT)? Jakie zalety ma NPWT? Czy dzięki niej można poprawić szybkość oczyszczania ran oraz przygotowania ich do zamknięcia?

Terapia podciśnieniowa (NPWT, negative pressure wound therapy) należy do dodatkowych metod stosowanych w leczeniu wielu ran, w tym trudno gojących się. Należy bowiem podkreślić, że takich istnieje kilka rodzajów takich systemów, zalecanych do różnych ran. Istnieją systemy klasyczne, zarezerwowane do ran bez ryzyka np. zapalenia kości, systemy płuczące (insteel) w przypadku głęboko drążących ran z możliwością takiej infekcji, czy wreszcie tzw. systemy „endo-vac” zarezerwowane do owrzodzeń zlokalizowanych w świetle przewodu pokarmowego. Tak jak w przypadku każdej metody i tu istnieją wskazania i przeciwwskazania do jej zastosowania.

Jeżeli zgodnie ze wskazaniami zostanie dobrany jeden z systemów podciśnieniowych, wówczas istnieje realna szansa na skrócenie czasu gojenia rany i np. jak najszybsze założenie na nią przeszczepu. Należy jednak zawsze przed założeniem takiego systemu upewnić się czy pacjent nie wymaga zabiegu rewaslularyzacyjnego (przed takim zabiegiem nie powinno się zakładać NPWT) oraz że rana została odpowiednio czyszczona i założenie NPWT nie będzie skutkowało nasilenie cech zakażenia.

Rola NPWT jest kilkuwymiarowa. Stymuluje bowiem gojenie poprzez pozbawianie rany nadmiary wysięku zawierającego czynnik infekcyjny (najczęściej są to bakterie) oraz substancje opóźniające proces gojenia. W ten sposób eliminuje się jednoczasowo obrzęk znajdujący się w obrębie rany, a ten zawsze niekorzystnie wpływa na możliwość gojenia.

Kolejna zaletą NPWT jest poprawa lokalnego mikrokrążenia przez stymulację czynników wzrostu dla komórek, które nie są w stanie dostarczyć wystarczającej ilości materiały odbudowującego ranę np. fibroblastów. Zaobserwowano, że bezpośrednio po np. 3-dniowym cyklu NPWT w ranie poprawia się utlenowanie wyrażone wzrostem przezskórnego ciśnienia parcjalnego tlenu. Obszar zastosowań NPWT rozszerzył się w ostatnich latach na tyle, że nie istniej prawie żadna gałąź medycyny, w której nie można by jej zastosować. Przykładem mogą być rany powstałe po cięciu cesarskim czy po operacjach kardiochirurgicznych.

W jaki sposób efektywne leczenie ran przekłada się na koszty leczenia?

To, co zwraca uwagę, to wysoka efektywność kosztowa terapii podciśnieniowej. Wykazano, że zastosowanie NPWT powoduje skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów ze stopą cukrzycową i pozwala na szybszą kontynuację leczenia ambulatoryjnego. NPWT pozwala na zmniejszenia ryzyka potencjalnych zakażeń szpitalnych, skuteczniejsze leczenie w porównaniu do terapii z zastosowaniem samych opatrunków specjalistycznych, rzadsze zmiany opatrunków. Zaobserwowano, że zastosowanie NPWT zmniejsza częstość utrzymywania się ran, które goją się powyżej roku o 34-35 proc. w stosunku do metod tradycyjnych.

Podsumowując, warto sięgać po nowe formy terapii, pamiętać jednak należy o ty, że każda metoda ma swoje zakresy wskazań i przeciwwskazań. Jeżeli w taki sposób będziemy do nich sięgać, wówczas możemy spodziewać się coraz lepszych efektów ich zastosowania u naszych pacjentów.