Skip to main content
Home » Neurologia » Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki
Neurologia

Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki

udarowych
udarowych

W Polsce nie ma systemu, który spajałby zespoły ratownictwa medycznego, lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz oraz ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru. Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Prof. dr hab. med. Bartosz Karaszewski

Kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki Neurologii Dorosłych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, Główny Ekspert Medyczny ds. Udaru, Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia

Dlaczego pacjent po udarze powinien trafić na oddział udarowy?

Przede wszystkim dlatego, że właśnie tam ma największe szanse na korzystne rokowanie. Oddziały udarowe powinny dysponować interdyscyplinarnym zespołem specjalistów uzbrojonych w wiedzę i doświadczenie w obszarze leczenia udarów mózgu, dedykowaną temu schorzeniu infrastrukturę, np. do tzw. kardiomonitoringu, respiratory, sprzęt do fizjoterapii, i w końcu odział taki przygotowany musi być do systematycznej i sprawnej realizacji szeregu procedur diagnostycznych (np. ocena w kierunku zaburzeń połykania) i terapeutycznych (np. tzw. leczenie trombolityczne), co łącznie daje większe szanse na samodzielność pacjenta, na to by wrócił do formy sprzed incydentu.

Czy oddziały udarowe zmniejszają śmiertelność u tych pacjentów?

Zmniejszają śmiertelność i zdecydowanie redukują niepełnosprawność, gdyż na oddziałach udarowych wprowadzane są specyficzne – dedykowane wczesnej fazie tej choroby (a w zasadzie zespołowi chorób, bo „udar” to nie jedna choroba, jak np. zapalenie płuc) – protokoły postępowania dla określonych problemów klinicznych. Aby to zilustrować, przywołam przykład dysfagii – zaburzeniu skoordynowanego procesu połykania, która rozwija się nawet u 80 procent pacjentów po udarze. W wyniku najczęściej „niemego” zakrztuszenia się pokarmem niewielka jego część trafia do dróg oddechowych, co z kolei może prowadzić do infekcji układu oddechowego, a to właśnie one są jedną z głównych przyczyn wczesnoszpitalnych zgonów osób po udarach mózgu. Statystyki dowodzą, że wprowadzenie właściwego protokołu w oddziałach udarowych tylko w tym jednym zakresie – zaburzeń połykania – powoduje zmniejszenie śmiertelności poudarowej o nawet kilkanaście procent. To właśnie kumulacja efektów odpowiedniego postępowania w każdym z podobnych problemów klinicznych specyficznych dla wczesnej fazy udaru mózgu powoduje, że hospitalizacja w tych oddziałach najistotniej poprawia rokowanie pacjentów, nawet jeśli nie mogą otrzymać tzw. leczenia reperfuzyjnego (mającego udrożnić zamkniętą tętnicę doprowadzającą krew do części mózgu).

Jak wygląda sytuacja tych oddziałów w Polsce – ile ich mamy?

Infrastruktura – sieć oddziałów udarowych, które dysponują odpowiednim sprzętem – jest w Polsce dość dobra. Mamy w kraju około 180 takich jednostek, co zważywszy na wielkość populacji naszego kraju i dane epidemiologiczne jest liczbą wystarczającą, chociaż w niektórych regionach mogłyby być nieco lepiej rozlokowane. Problemem jest jednak to, że nie ma w Polsce wydolnego systemu, który spajałby, w rozumieniu logistycznym i ciągłości opieki, zespoły ratownictwa medycznego, właśnie lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz, w końcu ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru, o których rozmawialiśmy wcześniej, niezależnie od miejsca zachorowania. Osobnym problem jest istotny niedobór kadrowy – mamy zbyt mało specjalistów neurologii, a szczególnie tych, którzy są wyszkoleni i zdolni do działania w tak specyficznych i trudnych warunkach, jakim jest oddział udarowy. Udar mózgu to choroba ciężka, częsta i ostra, występuje nagle oraz wymaga szybkiej i powiązanej reakcji szeregu jednostek ochrony zdrowia, dlatego też właściwie skoordynowane postępowanie jest jednym z największych wyzwań medycyny.

Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Proszę sobie wyobrazić pacjenta, który zachoruje np. na ulicy, w pracy, w domu i system musi zareagować tak szybko, jak tylko to możliwe. Chory musi być zabrany przez pogotowie do najbliższego oddziału udarowego, nazwijmy go szpitalem A, gdzie musi otrzymać tak szybko jako to możliwe leczenie „A” – trombolityczne. Już w trakcie tego postępowania powinna odbywać się wstępna kwalifikacja do leczenia „B” – metodą trombektomii mechanicznej, co jednak zazwyczaj odbywa się już w innym szpitalu – „B”, do którego chory trafić musi – wciąż – możliwie szybko. Strata czasu liczona już w minutach może być związana z dodatkową trwałą niepełnosprawnością. W praktyce, zasadniczą strukturą opieki koordynowanej byłoby jedno centrum konsultacyjne i leczenia inwazyjnego w regionie wielkości powiedzmy małego województwa (z populacją 2-2,5 mln) współpracujące z kilkoma-kilkunastoma oddziałami udarowymi, z których każdy skomunikowany jest z ośrodkiem centralnym siecią teleinformatyczną. Dzięki temu ośrodek centralny – szpital „B” – mógłby analizować dane kliniczne i neuroobrazowe pacjenta kwalifikowanego do trombektomii (leczenia „B)” i podejmować odpowiednie decyzje jeszcze w czasie procedur wykonywanych w szpitalu A.

Co konkretnie dałaby parametryzacja oddziałów udarowych?

Ideą jest to, by we wszystkich oddziałach udarowych pacjenci mieli dostęp do najważniejszych w sensie rokowniczym procedur postępowania zarówno zasadniczych (leczenie trombolityczne, współpraca z ośrodkiem leczenia inwazyjnego), jak i podstawowych, wykazując taką zdolność na podstawie pewnych mierzalnych parametrów. Trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o wprowadzenie nowych kosztownych terapii czy zakup sprzętu, bo w Polsce mamy i infrastrukturę, i know-how. Duży efekt społeczny można by uzyskać korektą systemową, najchętniej w oparciu o system finansowania świadczeń. Wprowadzenie najbardziej podstawowych, łatwych do spełnienia minimów parametrycznych dla oddziałów udarowych, mogłoby zwiększyć każdego roku liczbę pacjentów, którzy wychodzą z całego cyklu leczenia samodzielni, czyli po udarze wracają do dotychczasowego trybu i poziomu funkcjonowania w życiu, dodatkowo nawet o 3,5 tys.

Jakie warunki będzie musiała spełniać parametryzowana jednostka udarowa?

Minima dla oddziałów udarowych to najważniejszy, jeśli patrzeć efektem społecznym – poprawą rokowania, element opieki koordynowanej. W Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia utworzony został na określony czas zespół ekspercki ds. udaru, którego celem jest m.in. analiza obecnego statusu tego obszaru medycyny w Polsce. Decyzje czy prace nad opieką koordynowaną będą prowadzone podejmą odpowiednie agendy; naszą rolą jest wyłącznie dowodzenie naukowe – matematyczne, jak duży efekt właśnie społeczny dałoby jej wprowadzenie.

Next article
Home » Neurologia » Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki
Neurologia

Jak bezpiecznie leczyć ból u osób starszych

Liczba pacjentów geriatrycznych ciągle wzrasta. Jednym z zadań lekarzy jest prowadzenie farmakoterapii przeciwbólowej przy współistnieniu różnych chorób u osób starszych.

Dr n. med. Jarosław Woroń

Farmakolog kliniczny, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

Warto pamiętać, że ból u pacjentów powyżej 65 roku życia dotyczy ponad 55 proc. tej populacji. Najczęściej dokuczają im bóle ze strony narządu ruchu, wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów, bóle pleców i krzyża. Choroba zwyrodnieniowa stawów występuje u około 60 proc. mężczyzn i 70 proc. kobiet powyżej 65. roku życia. Bóle pochodzące z narządu ruchu mają zwykle charakter bólu receptorowego, nierzadko zapalnego, a w części przypadków pojawia się dodatkowo komponent neuropatyczny, który wymaga odpowiedniego podejścia terapeutycznego. W populacji geriatrycznej występują także bóle neuropatyczne, takie jak neuralgia popółpaścowa, neuropatia cukrzycowa czy neuralgia nerwu trójdzielnego. Nie można także zapominać o występowaniu bólu o charakterze dysfunkcjonalnym, z którym mamy do czynienia w przypadku rozpoznania fibromialgii czy zespołu jelita nadwrażliwego. Dobór farmakoterapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku musi być szczególnie ostrożny. Musi uwzględniać zarówno patomechanizm powstawania bólu, jego natężenie, lokalizację, jak i schorzenia współistniejące oraz inne stosowane równocześnie leki, które mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z środkami przeciwbólowymi.

Planując leczenie przeciwbólowe u osób w podeszłym wieku, należy mieć przede wszystkim świadomość większego ryzyka powikłań niż u osób młodszych. Składa się na to wiele czynników, w tym: postępujące z wiekiem pogorszenie wydolności organizmu, liczne choroby współistniejące, powszechna w tej grupie wiekowej polifarmakoterapia i wynikające z niej ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych, a także zaburzenia funkcji poznawczych i zespoły geriatryczne. Właściwa ocena bólu u osób w wieku podeszłym często jest wyzwaniem dla personelu medycznego, gdyż dolegliwości bólowe mogą mieć wiele źródeł, a ich ocenę mogą utrudniać zaburzenia funkcji poznawczych, depresja i otępienie. Problemy z komunikacją i zaburzenia funkcji poznawczych mogą stanowić barierę ograniczającą osobom starszym możliwość relacjonowania doznań bólowych. Ocena natężenia bólu jest bardzo ważna, ponieważ to od niej zależy wybór, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia przeciwbólowego., W leczeniu bólu u pacjenta w podeszłym wieku bezwzględnie należy pamiętać, że:

  • wybór leku przeciwbólowego powinien zawsze zależeć od bilansu korzyści i ryzyka dla danego pacjenta
  • chory powinien być regularnie monitorowany pod kątem skuteczności prowadzonej terapii oraz ewentualnych objawów niepożądanych
  • celem leczenia jest uzyskanie optymalnej i akceptowanej jakości życia
  • oczekiwania pacjenta powinny być realistyczne, tzn. nie powinien się on spodziewać zupełnej ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat
  • należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podawania leku
  • zawsze należy rozważyć wielokierunkowe leczenie bólu (farmakoterapię, metody medycyny komplementarnej, fizykoterapię, psychoterapię).

W terapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku leczenie skojarzone zwykle pozwala na lepszą kontrolę bólu i zmniejszenie dawek koniecznych do stosowania leków przeciwbólowych, w tym opioidowych leków przeciwbólowych. Poza farmakoterapią należy zatem sięgać po inne metody leczenia, takie jak:

  • przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) – działa przeciwbólowo w bólu mięśniowo-szkieletowym i bólu neuropatycznym, może być bezpiecznie stosowna w warunkach domowych (NIE U PACJENTÓW Z ROZRUSZNIKIEM SERCA)
  • fizjoterapia, rehabilitacja
  • akupunktura – bardzo chętnie stosowana przez osoby w wieku podeszłym ze względu na dobrą skuteczność, małą inwazyjność i wysokie bezpieczeństwo metody.
  • w wybranych grupach pacjentów metody interwencyjne, m.in. blokady, termolezja
  • wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa.

W leczeniu bólu w tej populacji pacjentów bardzo istotne jest postawienie właściwej diagnozy oraz wybór właściwych leków przeciwbólowych. W tej szczególnej populacji pacjentów, jeżeli jest to racjonalne leczenie można rozpoczynać o leków miejscowych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. W przypadku bólu przewlekłego nie należy rekomendować samoleczenie, które może przynosić więcej szkód niż korzyści. Zawsze rozmawiając z lekarzem o dolegliwościach bólowych należy poinformować o przyjmowanych lekach i suplementach diety, gdyż to one mogą czasem być przyczyną występowania dolegliwości bólowych. Pacjenci przyjmujący warfarynę nie powinni w przypadku dolegliwości bólowych przyjmować paracetamolu.

Next article