Home » Neurologia » Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki
Neurologia

Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki

Bartosz Karaszewski
Bartosz Karaszewski

Prof. dr hab. med. Bartosz Karaszewski

Kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki Neurologii Dorosłych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, Główny Ekspert Medyczny ds. Udaru, Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia

W Polsce nie ma systemu, który spajałby zespoły ratownictwa medycznego, lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz oraz ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru. Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Dlaczego pacjent po udarze powinien trafić na oddział udarowy?

Przede wszystkim dlatego, że właśnie tam ma największe szanse na korzystne rokowanie. Oddziały udarowe powinny dysponować interdyscyplinarnym zespołem specjalistów uzbrojonych w wiedzę i doświadczenie w obszarze leczenia udarów mózgu, dedykowaną temu schorzeniu infrastrukturę, np. do tzw. kardiomonitoringu, respiratory, sprzęt do fizjoterapii, i w końcu odział taki przygotowany musi być do systematycznej i sprawnej realizacji szeregu procedur diagnostycznych (np. ocena w kierunku zaburzeń połykania) i terapeutycznych (np. tzw. leczenie trombolityczne), co łącznie daje większe szanse na samodzielność pacjenta, na to by wrócił do formy sprzed incydentu.

Czy oddziały udarowe zmniejszają śmiertelność u tych pacjentów?

Zmniejszają śmiertelność i zdecydowanie redukują niepełnosprawność, gdyż na oddziałach udarowych wprowadzane są specyficzne – dedykowane wczesnej fazie tej choroby (a w zasadzie zespołowi chorób, bo „udar” to nie jedna choroba, jak np. zapalenie płuc) – protokoły postępowania dla określonych problemów klinicznych. Aby to zilustrować, przywołam przykład dysfagii – zaburzeniu skoordynowanego procesu połykania, która rozwija się nawet u 80 procent pacjentów po udarze. W wyniku najczęściej „niemego” zakrztuszenia się pokarmem niewielka jego część trafia do dróg oddechowych, co z kolei może prowadzić do infekcji układu oddechowego, a to właśnie one są jedną z głównych przyczyn wczesnoszpitalnych zgonów osób po udarach mózgu. Statystyki dowodzą, że wprowadzenie właściwego protokołu w oddziałach udarowych tylko w tym jednym zakresie – zaburzeń połykania – powoduje zmniejszenie śmiertelności poudarowej o nawet kilkanaście procent. To właśnie kumulacja efektów odpowiedniego postępowania w każdym z podobnych problemów klinicznych specyficznych dla wczesnej fazy udaru mózgu powoduje, że hospitalizacja w tych oddziałach najistotniej poprawia rokowanie pacjentów, nawet jeśli nie mogą otrzymać tzw. leczenia reperfuzyjnego (mającego udrożnić zamkniętą tętnicę doprowadzającą krew do części mózgu).

Jak wygląda sytuacja tych oddziałów w Polsce – ile ich mamy?

Infrastruktura – sieć oddziałów udarowych, które dysponują odpowiednim sprzętem – jest w Polsce dość dobra. Mamy w kraju około 180 takich jednostek, co zważywszy na wielkość populacji naszego kraju i dane epidemiologiczne jest liczbą wystarczającą, chociaż w niektórych regionach mogłyby być nieco lepiej rozlokowane. Problemem jest jednak to, że nie ma w Polsce wydolnego systemu, który spajałby, w rozumieniu logistycznym i ciągłości opieki, zespoły ratownictwa medycznego, właśnie lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz, w końcu ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru, o których rozmawialiśmy wcześniej, niezależnie od miejsca zachorowania. Osobnym problem jest istotny niedobór kadrowy – mamy zbyt mało specjalistów neurologii, a szczególnie tych, którzy są wyszkoleni i zdolni do działania w tak specyficznych i trudnych warunkach, jakim jest oddział udarowy. Udar mózgu to choroba ciężka, częsta i ostra, występuje nagle oraz wymaga szybkiej i powiązanej reakcji szeregu jednostek ochrony zdrowia, dlatego też właściwie skoordynowane postępowanie jest jednym z największych wyzwań medycyny.

Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Proszę sobie wyobrazić pacjenta, który zachoruje np. na ulicy, w pracy, w domu i system musi zareagować tak szybko, jak tylko to możliwe. Chory musi być zabrany przez pogotowie do najbliższego oddziału udarowego, nazwijmy go szpitalem A, gdzie musi otrzymać tak szybko jako to możliwe leczenie „A” – trombolityczne. Już w trakcie tego postępowania powinna odbywać się wstępna kwalifikacja do leczenia „B” – metodą trombektomii mechanicznej, co jednak zazwyczaj odbywa się już w innym szpitalu – „B”, do którego chory trafić musi – wciąż – możliwie szybko. Strata czasu liczona już w minutach może być związana z dodatkową trwałą niepełnosprawnością. W praktyce, zasadniczą strukturą opieki koordynowanej byłoby jedno centrum konsultacyjne i leczenia inwazyjnego w regionie wielkości powiedzmy małego województwa (z populacją 2-2,5 mln) współpracujące z kilkoma-kilkunastoma oddziałami udarowymi, z których każdy skomunikowany jest z ośrodkiem centralnym siecią teleinformatyczną. Dzięki temu ośrodek centralny – szpital „B” – mógłby analizować dane kliniczne i neuroobrazowe pacjenta kwalifikowanego do trombektomii (leczenia „B)” i podejmować odpowiednie decyzje jeszcze w czasie procedur wykonywanych w szpitalu A.

Co konkretnie dałaby parametryzacja oddziałów udarowych?

Ideą jest to, by we wszystkich oddziałach udarowych pacjenci mieli dostęp do najważniejszych w sensie rokowniczym procedur postępowania zarówno zasadniczych (leczenie trombolityczne, współpraca z ośrodkiem leczenia inwazyjnego), jak i podstawowych, wykazując taką zdolność na podstawie pewnych mierzalnych parametrów. Trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o wprowadzenie nowych kosztownych terapii czy zakup sprzętu, bo w Polsce mamy i infrastrukturę, i know-how. Duży efekt społeczny można by uzyskać korektą systemową, najchętniej w oparciu o system finansowania świadczeń. Wprowadzenie najbardziej podstawowych, łatwych do spełnienia minimów parametrycznych dla oddziałów udarowych, mogłoby zwiększyć każdego roku liczbę pacjentów, którzy wychodzą z całego cyklu leczenia samodzielni, czyli po udarze wracają do dotychczasowego trybu i poziomu funkcjonowania w życiu, dodatkowo nawet o 3,5 tys.

Jakie warunki będzie musiała spełniać parametryzowana jednostka udarowa?

Minima dla oddziałów udarowych to najważniejszy, jeśli patrzeć efektem społecznym – poprawą rokowania, element opieki koordynowanej. W Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia utworzony został na określony czas zespół ekspercki ds. udaru, którego celem jest m.in. analiza obecnego statusu tego obszaru medycyny w Polsce. Decyzje czy prace nad opieką koordynowaną będą prowadzone podejmą odpowiednie agendy; naszą rolą jest wyłącznie dowodzenie naukowe – matematyczne, jak duży efekt właśnie społeczny dałoby jej wprowadzenie.

Next article