Parametryzacja oddziałów udarowych w ramach modelu koordynowanej opieki

W Polsce nie ma systemu, który spajałby zespoły ratownictwa medycznego, lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz oraz ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru. Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Prof. dr hab. med. Bartosz Karaszewski

Kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki Neurologii Dorosłych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, Główny Ekspert Medyczny ds. Udaru, Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia

Dlaczego pacjent po udarze powinien trafić na oddział udarowy?

Przede wszystkim dlatego, że właśnie tam ma największe szanse na korzystne rokowanie. Oddziały udarowe powinny dysponować interdyscyplinarnym zespołem specjalistów uzbrojonych w wiedzę i doświadczenie w obszarze leczenia udarów mózgu, dedykowaną temu schorzeniu infrastrukturę, np. do tzw. kardiomonitoringu, respiratory, sprzęt do fizjoterapii, i w końcu odział taki przygotowany musi być do systematycznej i sprawnej realizacji szeregu procedur diagnostycznych (np. ocena w kierunku zaburzeń połykania) i terapeutycznych (np. tzw. leczenie trombolityczne), co łącznie daje większe szanse na samodzielność pacjenta, na to by wrócił do formy sprzed incydentu.

Czy oddziały udarowe zmniejszają śmiertelność u tych pacjentów?

Zmniejszają śmiertelność i zdecydowanie redukują niepełnosprawność, gdyż na oddziałach udarowych wprowadzane są specyficzne – dedykowane wczesnej fazie tej choroby (a w zasadzie zespołowi chorób, bo „udar” to nie jedna choroba, jak np. zapalenie płuc) – protokoły postępowania dla określonych problemów klinicznych. Aby to zilustrować, przywołam przykład dysfagii – zaburzeniu skoordynowanego procesu połykania, która rozwija się nawet u 80 procent pacjentów po udarze. W wyniku najczęściej „niemego” zakrztuszenia się pokarmem niewielka jego część trafia do dróg oddechowych, co z kolei może prowadzić do infekcji układu oddechowego, a to właśnie one są jedną z głównych przyczyn wczesnoszpitalnych zgonów osób po udarach mózgu. Statystyki dowodzą, że wprowadzenie właściwego protokołu w oddziałach udarowych tylko w tym jednym zakresie – zaburzeń połykania – powoduje zmniejszenie śmiertelności poudarowej o nawet kilkanaście procent. To właśnie kumulacja efektów odpowiedniego postępowania w każdym z podobnych problemów klinicznych specyficznych dla wczesnej fazy udaru mózgu powoduje, że hospitalizacja w tych oddziałach najistotniej poprawia rokowanie pacjentów, nawet jeśli nie mogą otrzymać tzw. leczenia reperfuzyjnego (mającego udrożnić zamkniętą tętnicę doprowadzającą krew do części mózgu).

Jak wygląda sytuacja tych oddziałów w Polsce – ile ich mamy?

Infrastruktura – sieć oddziałów udarowych, które dysponują odpowiednim sprzętem – jest w Polsce dość dobra. Mamy w kraju około 180 takich jednostek, co zważywszy na wielkość populacji naszego kraju i dane epidemiologiczne jest liczbą wystarczającą, chociaż w niektórych regionach mogłyby być nieco lepiej rozlokowane. Problemem jest jednak to, że nie ma w Polsce wydolnego systemu, który spajałby, w rozumieniu logistycznym i ciągłości opieki, zespoły ratownictwa medycznego, właśnie lokalne oddziały udarowe, centra leczenia inwazyjnego, rehabilitację późniejszych faz, w końcu ośrodki opieki długoterminowej, i który zapewniałby dostęp do wszystkich procedur postępowania we wczesnej fazie udaru, o których rozmawialiśmy wcześniej, niezależnie od miejsca zachorowania. Osobnym problem jest istotny niedobór kadrowy – mamy zbyt mało specjalistów neurologii, a szczególnie tych, którzy są wyszkoleni i zdolni do działania w tak specyficznych i trudnych warunkach, jakim jest oddział udarowy. Udar mózgu to choroba ciężka, częsta i ostra, występuje nagle oraz wymaga szybkiej i powiązanej reakcji szeregu jednostek ochrony zdrowia, dlatego też właściwie skoordynowane postępowanie jest jednym z największych wyzwań medycyny.

Czy koordynowana opieka nad chorymi z udarem mózgu byłaby dobrym rozwiązaniem?

Proszę sobie wyobrazić pacjenta, który zachoruje np. na ulicy, w pracy, w domu i system musi zareagować tak szybko, jak tylko to możliwe. Chory musi być zabrany przez pogotowie do najbliższego oddziału udarowego, nazwijmy go szpitalem A, gdzie musi otrzymać tak szybko jako to możliwe leczenie „A” – trombolityczne. Już w trakcie tego postępowania powinna odbywać się wstępna kwalifikacja do leczenia „B” – metodą trombektomii mechanicznej, co jednak zazwyczaj odbywa się już w innym szpitalu – „B”, do którego chory trafić musi – wciąż – możliwie szybko. Strata czasu liczona już w minutach może być związana z dodatkową trwałą niepełnosprawnością. W praktyce, zasadniczą strukturą opieki koordynowanej byłoby jedno centrum konsultacyjne i leczenia inwazyjnego w regionie wielkości powiedzmy małego województwa (z populacją 2-2,5 mln) współpracujące z kilkoma-kilkunastoma oddziałami udarowymi, z których każdy skomunikowany jest z ośrodkiem centralnym siecią teleinformatyczną. Dzięki temu ośrodek centralny – szpital „B” – mógłby analizować dane kliniczne i neuroobrazowe pacjenta kwalifikowanego do trombektomii (leczenia „B)” i podejmować odpowiednie decyzje jeszcze w czasie procedur wykonywanych w szpitalu A.

Co konkretnie dałaby parametryzacja oddziałów udarowych?

Ideą jest to, by we wszystkich oddziałach udarowych pacjenci mieli dostęp do najważniejszych w sensie rokowniczym procedur postępowania zarówno zasadniczych (leczenie trombolityczne, współpraca z ośrodkiem leczenia inwazyjnego), jak i podstawowych, wykazując taką zdolność na podstawie pewnych mierzalnych parametrów. Trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o wprowadzenie nowych kosztownych terapii czy zakup sprzętu, bo w Polsce mamy i infrastrukturę, i know-how. Duży efekt społeczny można by uzyskać korektą systemową, najchętniej w oparciu o system finansowania świadczeń. Wprowadzenie najbardziej podstawowych, łatwych do spełnienia minimów parametrycznych dla oddziałów udarowych, mogłoby zwiększyć każdego roku liczbę pacjentów, którzy wychodzą z całego cyklu leczenia samodzielni, czyli po udarze wracają do dotychczasowego trybu i poziomu funkcjonowania w życiu, dodatkowo nawet o 3,5 tys.

Jakie warunki będzie musiała spełniać parametryzowana jednostka udarowa?

Minima dla oddziałów udarowych to najważniejszy, jeśli patrzeć efektem społecznym – poprawą rokowania, element opieki koordynowanej. W Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia utworzony został na określony czas zespół ekspercki ds. udaru, którego celem jest m.in. analiza obecnego statusu tego obszaru medycyny w Polsce. Decyzje czy prace nad opieką koordynowaną będą prowadzone podejmą odpowiednie agendy; naszą rolą jest wyłącznie dowodzenie naukowe – matematyczne, jak duży efekt właśnie społeczny dałoby jej wprowadzenie.

Pandemia COVID-19 sprawiła, że system opieki zdrowotnej został podporządkowany walce z nowym wirusem. Od początku jej wybuchu przypominaliśmy, że choroby nowotworowe nadal pozostają drugą najczęstszą przyczyną zgonów wśród Polaków i należy bezwzględnie zapewnić pacjentom dostęp do diagnostyki i leczenia.

Dr hab. Adam Maciejczyk

Prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii

Jak poradziliśmy sobie z tą trudną sytuacją? Czego nas nauczyła?

Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie ponad milion osób, które zachorowały w ciągu ostatnich 15 lat. Według statystyk, każdego dnia w Polsce u ok. 465 osób wykrywa się nowotwór. Ponad połowie z nich niestety nie udaje się pomóc, między innymi przez zbyt zaawansowaną postać choroby. Tak jest na przykład z nowotworami jelita grubego, gdzie ponad 60 proc. pacjentów trafia do szpitala w wysokim stadium zaawansowania. W chorobie nowotworowej czas ma kluczowe znaczenie, ponieważ wczesne wykrycie nowotworu daje znacznie lepsze rokowanie.

Aby przeciwdziałać sytuacji, w której znaczna część pacjentów onkologicznych pozostałaby bez opieki, Polskie Towarzystwo Onkologiczne wydało Zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dla pacjentów onkologicznych i placówek onkologicznych w związku z epidemią wirusa SARS-CoV-2. PTO podkreślało, że najwyższym priorytetem jest zachowanie bezpieczeństwa i prawidłowości przebiegu wielospecjalistycznego leczenia radykalnego. Plan terapeutyczny mógł być modyfikowany wyłącznie wtedy, gdy nie stanowiło to zagrożenia dla życia i zdrowia pacjentów. Onkolodzy podejmowali decyzję każdorazowo indywidualnie, mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta.

Pomimo wdrożonych działań, w wielu placówkach onkologicznych zaobserwowano spadek nowych pacjentów, zgłaszających się z kartą DiLO. Jest to niepokojące zjawisko, ponieważ nie jest to równoznaczne z tym, że zapadalność na nowotwory spadła – wręcz przeciwnie. Według naszych analiz wynika to z faktu, że w ostatnim czasie przychodnie lekarzy rodzinnych były zamknięte i udzielały głównie teleporad. Nie wystawiały natomiast kart DiLO. Podobnie zresztą zamknięte były poradnie specjalistów, którzy wcześniej także kierowali na leczenie onkologiczne. W efekcie tylko w Dolnośląskim Centrum Onkologii liczba nowych pacjentów z kartą DiLO spadła o 50 proc.

W tej sytuacji zwróciliśmy się do NFZ z prośbą opinię czy istnieją inne, bezpieczne rozwiązania. Otrzymaliśmy odpowiedź, że istnieje możliwość zdalnego wystawienia karty DiLO przez lekarza POZ, z pominięciem kontaktu bezpośredniego. Lekarz POZ może wystawić e-DiLO na podstawie telekonsultacji. W momencie wystawienia e-DiLO dla pacjenta istotny jest tylko numer karty, który musi znać, aby zarejestrować się na pierwszą wizytę w centrum onkologii, również zdalnie.

Nowa sytuacja dotyczyła również pacjentów kontynuujących terapię. Organizacje pacjentów zaobserwowały, że pacjenci pozostający w stałej komunikacji ze swoim lekarzem, koordynatorem i ośrodkiem, lepiej poradzili sobie podczas pandemii. Sprawny kontakt umożliwiał przesuwanie terminów wizyt lub zmianę ich formuły na telekonsultacje. Z perspektywy mojego ośrodka – Dolnośląskiego Centrum Onkologicznego – sytuacja wyglądała podobnie. Ponieważ w naszym województwie trwa pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, jeszcze przed pandemią zatrudniono więcej koordynatorów opieki.

Rola koordynatora w czasie pandemii jest nieoceniona. Obecnie naszym głównym celem jest zapewnienie ciągłości opieki pacjentom w trakcie terapii, a nowym pacjentom ułatwienie rozpoczęcia leczenia. Lekarze bardzo doceniają pojawienie się koordynatorów, ponieważ często wykonują oni zadania, które w tradycyjnej formie opieki onkologicznej spadały na lekarza: edukują pacjenta i pomagają mu sprawnie i szybko przejść przez ścieżkę diagnostyki i leczenia. W efekcie lekarz ma więcej czasu na pracę bezpośrednio związaną z jego zadaniami. Najwięcej jednak zyskał pacjent – nie tylko ma do kogo zwrócić się o pomoc, ale również w spokojnej rozmowie może zgłosić dodatkowe pytania, problemy lub wątpliwości. Należy podkreślić, że ważnym elementem pracy koordynatora, który towarzyszy pacjentowi od początku procesu diagnostyki onkologicznej, jest jego dostępność w każdej chwili. Pacjenci bardzo dobrze ocenili koordynatorów w ankiecie satysfakcji pacjentów. Na Dolnym Śląsku nie odnotowaliśmy problemów w dostępie np. do radioterapii, która była dobrze zorganizowana od początku pandemii.

Utrzymanie reżimu sanitarnego w szpitalach onkologicznych zapewne potrwa jeszcze długo. Dlatego bardzo istotne jest stałe zapewnianie środków ochrony osobistej dla personelu medycznego oraz testów dla pacjentów i personelu medycznego. Lekarze i pacjenci powinni mieć także dostęp do pomocy psychologicznej w celu zachowania dobrostanu psychicznego. Organizacja opieki w nowej rzeczywistości jest trudnym wyzwaniem, przede wszystkim kosztochłonnym. Szpitale onkologiczne chcąc zapewnić swoim pacjentom najwyższy stopień bezpieczeństwa wzięły na siebie wszystkie wydatki z tym związane. Ministerstwo Zdrowia już teraz powinno myśleć o tym, jak zapobiec katastrofie finansowej w onkologii i zabezpieczyć placówki onkologiczne.