Stymulacja resynchronizująca metodą walki z niewydolnością serca

Dr Maciej Kempa

Przewodniczący-elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Terapia resynchronizująca, czyli wszczepienie stymulatora przywracającego prawidłową sekwencję skurczu serca, znacząco poprawia długość i jakość życia osób cierpiących na jego niewydolność. Dzięki telemonitoringowi wszczepionego urządzenia lekarz prowadzący może kontrolować zdalnie jego pracę. Czym jest terapia resynchronizująca, jakie są jej warianty i czy wszyscy chorzy mogą z niej korzystać?

Terapia resynchronizująca to sposób stymulacji serca, stosowany u pacjentów z jego niewydolnością. W zależności od wskazań lekarskich można stosować rozrusznik resynchronizujący – oznaczony skrótem CRT-P – lub kardiowerter-defibrylator z funkcją resynchronizacji – oznaczony skrótem CRT-D. Ewentualne wszczepienie jednego z tych dwóch urządzeń zależy od wskazań medycznych, a decyzję podejmuje lekarz kwalifikujący do zabiegu. Nie wszyscy pacjenci spełniają jednak kryteria, pozwalające na wszczepienie implantu. Niektórzy są szczęśliwie „zbyt zdrowi” i tego typu urządzenie nie jest im potrzebne, więc nie należy ich narażać na ryzyko powikłań związanych z zabiegiem. Z drugiej strony są zaś pacjenci, których choroba serca jest już zbyt zaawansowana, i ani stymulator, ani defibrylator nie będą im już w stanie pomóc.

Jak wygląda życie pacjentów po zabiegu?

Wszczepienie rozrusznika resynchronizującego nie oznacza, że pacjent nagle całkowicie ozdrowieje. Różnorodne czynniki ryzyka, skłonność do arytmii, choroby towarzyszące, np. choroba wieńcowa, nadal istnieją. Co więcej, efekt kliniczny stymulacji pojawia się niestety zaledwie u ok. 80 proc. pacjentów z implantem, zaś pozostali to tzw. non-responderzy, czyli chorzy, których organizmy nie reagują poprawą na działanie urządzenia. Brak korzystnej odpowiedzi na stymulację może wynikać chociażby z anatomii serca poszczególnych pacjentów i niemożności prawidłowego ułożenia elektrod. Natomiast pozostali chorzy odnoszą z terapii resynchronizującej wiele korzyści. Implant przywraca synchronię skurczu przedsionków i komór, prawidłową frakcję wyrzutową, co oznacza, że poprawia się rokowanie, zmniejsza się nasilenie objawów, a jednocześnie pacjentowi wydłuża się życie oraz poprawia jego komfort.

Jak zmienia się opieka nad pacjentem, u którego zastosowano urządzenie do resynchronizacji serca?

Pacjenci po implantacji oczywiście wciąż pozostają pod opieką lekarzy. Po pierwsze, są pod kontrolą ogólnokardiologiczną, dzięki czemu lekarz monitoruje farmakoterapię ciśnienie tętnicze czy postęp choroby wieńcowej u pacjenta. Po drugie zaś, pod okiem specjalistów musi znajdować się samo urządzenie, czyli defibrylator bądź stymulator. Kontrola implantu niekiedy nie wymaga jednak cyklicznych, częstych wizyt w gabinecie. Obecnie możliwy jest telemonitoring wszepialnych urządzeń, czyli kontrola zdalna. Dane z implantu za pomocą transmitera – urządzenia wielkości telefonu komórkowego – przekazywane są przez sieć GSM do centrali producenta. Tam są przetwarzane i udostępniane upoważnionym lekarzom poprzez sieć internetową.

Podkreślam jednak, że są to dane dotyczące samego urządzenia, które jednak jest w stanie rejestrować też podstawowe parametry życiowe – np. aktywność fizyczną pacjenta. Co ciekawe, urządzenie to potrafi również przewidywać potencjalne zagrożenia i może do lekarza prowadzącego wysłać sygnał np. o zwiększonym ryzyku wystąpienia obrzęku płuc. W praktyce więc wszystkie czynności dotyczące pracy stymulatora bądź defibrylatora mogą być monitorowane zdalnie. Natomiast w przypadku zmiany parametrów programu, według którego działa urządzenie, konieczna jest już fizyczna ingerencja lekarza i wtedy niezbędna jest wizyta pacjenta w specjalistycznej placówce.

Jaki jest wpływ zabiegu na leczenie farmakologiczne u pacjentów?

Ten wpływ jest raczej niewielki. Grupy leków dla pacjentów przed i po implantacji są bardzo podobne. Niewielkie różnice mogą występować w kwestii dawek niektórych preparatów, których można podać więcej pacjentom z implantem bez obawy np. o zbytnie spowolnienie pracy serca. Natomiast zasadniczo terapia farmakologiczne w obu przypadkach jest bardzo zbliżona.

Problem zachorowalności na niewydolność serca (NS) to wyzwanie cywilizacyjne, którego skala uprawnia nas do nazywania go prawdziwą epidemią.

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski

Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Już dziś chorobę zdiagnozowano u ponad miliona Polaków, wiemy jednak, że ta liczba z roku na rok będzie się gwałtownie powiększać. Niewydolne serce jest bowiem ceną, którą płacimy za dłuższe życie i skuteczne leczenie incydentów sercowo-naczyniowych.

Rozwój procedur kardiologii interwencyjnej na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat spowodował, że zawał serca przestał być synonimem wyroku śmierci. Śmiertelność wewnątrzszpitalna kształtuje się na poziomie ok. 6,5 proc. (w ciągu roku od incydentu) dla chorych leczonych interwencyjnie, co oznacza, że dla dominującej większości wypis to szansa na nowe życie. Dla wielu będzie to jednak dopiero początek walki o zdrowie. Jednym z możliwych powikłań po przebytym incydencie będzie właśnie niewydolność serca, która poprzez stopniowe pogarszanie się funkcji serca i kolejnych narządów organizmu nieuchronnie prowadzi do jego wyniszczenia. O NS mówimy także przy wadach zastawkowych. Wraz z wiekiem i towarzyszącą mu naturalną eksploatacją serca pojawiają się także niezdiagnozowane wcześniej problemy strukturalne, np. niedomykalność zastawki mitralnej czy zwężenie zastawki aortalnej. To schorzenia, które stają się rzeczywistością dzisiejszych siedemdziesięcio-, osiemdziesięcio- czy dziewięćdziesięciolatków i nigdy wcześniej nie występowały na taką skalę.

– Myśląc o trudnościach ruchowych, z którymi borykają się osoby starsze, najczęściej podajemy problemy ortopedyczne czy reumatyczne. Rzadko wskazujemy na niewydolność serca, która skutkuje permanentnym osłabieniem, zmęczeniem nawet przy niewielkim wysiłku, obrzękami podudzi czy dusznością pojawiającą się nawet w spoczynku – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca prowadzi też do analogicznej choroby nerek, skutkiem czego chorzy zmagają się z narastającymi obrzękami nóg, bólami głowy, częstomoczem i postępującym wyniszczeniem. Seniorzy stopniowo wycofują się więc z aktywnego życia, ostatecznie całkowicie się uniesamodzielniając. Zdrowotne konsekwencje to nie tylko problemy z wykonywaniem codziennych, prozaicznych czynności, takich jak zrobienie zakupów czy wejście po schodach. Stają się również przyczyną wstydu, apatii i depresji wynikających z uzależnienia od osoby trzeciej. Pojawia się również uczucie samotności, bo dla tych często energicznych i towarzyskich osób nową okolicznością jest uwięzienie we własnym domu i strach przed komunikowaniem własnych potrzeb.

W dobie starzejącego się społeczeństwa kwestia niewydolności serca to dla systemu wyzwanie, przed którym nie ma ucieczki. Skala zachorowalności wymusza na decydentach podjęcie wielowymiarowych działań, które odpowiedzą na potrzeby seniorów i zaproponują im rozwiązania. Dlatego też leczenie niewydolności serca oraz podnoszenie świadomości na jej temat stało się jednym z priorytetów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wartość edukacyjną niesie również kampania społeczna „Stawka to życie. Zastawka to życie”, która promuje mało inwazyjne zabiegi przezcewnikowe w wadach strukturalnych serca. Dzięki nim także pacjenci wysokiego ryzyka operacyjnego, czyli właśnie seniorzy, mogą w sposób bezpieczny odbyć korekcję wady i wrócić do utraconej sprawności.

– W tym roku koncentrujemy się na cierpiących na niedomykalność zastawki mitralnej, którzy do tej pory ze względu na wiek lub stan kliniczny nie kwalifikowali się do leczenia operacyjnego. Wierzymy, że dzięki naszym działaniom o mało inwazyjnych zabiegach zacznie się mówić w przestrzeni publicznej, a tym samym – ich liczba wzrośnie do tej pożądanej – kwituje prof. Witkowski, który kampanię koordynuje już od 2015 roku.

Stymulacja resynchronizująca metodą walki z niewydolnością serca

Dr Maciej Kempa

Niewydolność serca a wykluczenie społeczne seniorów

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski