Teleporada nowym standardem opieki w chorobach przewlekłych?

Ewelina Zych-Myłek

Prezes fundacji Instytut Świadomości

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach

Dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki

Dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski

Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Na początku pandemii wydawało się, że teleporada uratuje polską medycynę i pacjentów zostając przez długi czas jedyną formą kontaktu ze służbą zdrowia w okresie pierwszego lockdownu. Szybko jednak po stronie i lekarzy i chorych nastąpiło rozczarowanie ograniczeniami stosowania oraz nadużywanie tej formy terapii. Obecnie następuje weryfikacja wad i zalet teleporad i ich roli w medycynie.

Niewszechmogąca teleporada

Teleporada jako dominujący standard opieki nad pacjentami w czasie pandemii jest jednocześnie sukcesem i porażką, a może inaczej – po prostu tę formę terapii, jak każdą inną na początku, zweryfikowało życie i prawdziwe historie pacjentów.

– Początkowo pacjenci byli zachwyceni, że w ogóle w pandemii ktoś się nimi interesuje, ale szybko okazało się, że zdalny kontakt z chorym jako jedyna forma kontaktu jest niewystarczająca. W Klinice, w której pracuję, większość lekarzy unikała samej teleporady jako metody kontroli urządzeń wszczepialnych jeżeli nie była oparta o dane z telemonitoringu. Nie chcieli ponosić odpowiedzialności za niedokładną diagnostykę i wdrażać na tej podstawie terapii. Nie da się przecież zrobić przez telefon oceny pracy stymulatora czy kardiowertera oraz ocenić zgromadzonych w urządzeniu danych klinicznych. Można jedynie zapytać pacjenta, jak się czuje, ale nie można wykonać wielu badań dodatkowych, np. echokardiografii. Ocena samopoczucia jest bardzo subiektywna i życie wielokrotnie pokazało, że nie wolno bezkrytycznie na tym polegać przy ocenie stanu zdrowia, szczególnie u pacjentów ze złożonymi problemami. Teleporada rozumiana jako rozmowa telefoniczna zdecydowanie nie jest ekwiwalentem wizyty stacjonarnej. – uważa prof. Przemysław Mitkowski, Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Konkrety zamiast rozczarowań

Teleporady i telerehabilitacja to codzienność od wielu lat dla dużych polskich instytutów medycznych, takich jak Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie czy Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

– To nasza codzienność od wielu lat, oczywiście skala wykorzystania telenarzędzi obecnie wzrosła. W tym aspekcie ważne jest uregulowanie kwestii prawnych i finansowych m.in. tego, czy i kiedy decyzja o przekształceniu teleporady zależy wyłącznie od lekarza i w jaki sposób powinna być uzasadniona udokumentowaną historią choroby, a także to, że teleporady jako nowy stosowany powszechnie produkt w koszyku NFZ powinny uzyskać konkretną i ustandaryzowaną wycenę oraz stabilne finansowanie. – mówi prof. Tomasz Hryniewiecki, Dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

– Teleporady są wciąż w krzywej uczenia, ale już wiemy, że z ich stosowania zadowolonych jest 60 proc. pacjentów, a to bardzo dużo. Pandemia pokazała, że 30-40 proc. wizyt stacjonarnych było dotychczas nieuzasadnionych, a to jest zarówno strata finansowa i czasowa dla systemu i lekarzy. Teleporada doskonale sprawdza się jako element wczesnej diagnostyki, ustalenia e-skierowania, wystawienia e-recepty i, chyba najbardziej, monitorowania stanu pacjenta. Natomiast w każdej sytuacji niepokojących objawów czy podejrzanych wyników badań, pacjent powinien niezwłocznie udać się na wizytę stacjonarną czy wręcz hospitalizację. – podkreśla prof. Maciej Banach, Dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Tekst powstał z okazji konferencji Kardiologii Prewencyjna 2020.

Co dziesiąty polski pacjent po zawale umiera w ciągu pierwszego roku po wypisie ze szpitala, a każdego roku w Polsce zawału doznaje ponad 80 tys. osób. Dlatego w październiku 2017 r. wdrożono program kompleksowej opieki po zawale serca KOS-Zawał. Daje rewelacyjne rezultaty, istotnie przedłużając życie pacjentów, aż o 30 proc. zmniejsza ryzyko zgonu. Już 96 proc. osób jest z niego zadowolonych.

Prof. dr hab. n. med. Robert Gil

Kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej, CMKP CSK MSWiA w Warszawie

Obligatoryjnie dla serca

– KOS-Zawał poprawił dostęp do rehabilitacji kardiologicznej po zawale. Aż 71 proc. pacjentów wymagających rehabilitacji korzysta z niej w ramach programu. Ważne też, że prawie 60 proc. pacjentów objętych tym programem jest konsultowanych w poradni kardiologicznej już w ciągu 6 tygodni od wypisu ze szpitala, podczas gdy wśród chorych niekorzystających z KOS-Zawał – tylko 17 proc. Ma to ogromne znaczenie dla utrzymania zdrowia po incydencie sercowo-naczyniowym. Ponadto program aż o 40-60 proc. zwiększa dostęp do implantacji urządzeń wszczepialnych ratujących życie pacjentów z zaburzeniami rytmu serca – wylicza prof. Robert J. Gil, dyrektor WCCI, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Natomiast największym problemem tego programu jest to, że uczestniczy w nim tylko ok. 50 proc. ośrodków leczących w Polsce zawał serca, a nie np. 80 proc., tym samym z programu korzysta jedynie ok. 20 proc. pacjentów tego wymagających.

Prof. Gil nie ukrywa źródła potencjalnych przyczyn tego stanu rzeczy.

– Jednym z największych problemów kardiologii są braki kadrowe. Również m.in. brak przychodni przyszpitalnej w ośrodku, a także to, że część ośrodków kardiologii interwencyjnej jest poza siecią szpitali i nie uczestniczą w konkursach NFZ na realizację tego programu – tłumaczy. – Jest to program bardzo wymagający administracyjnie, związany z dużym nakładem dodatkowej pracy, co w małych ośrodkach jest wyzwaniem. Uważam, że w środowisku medycznym nadal brakuje wiedzy nt. zasad funkcjonowania i rozliczania programu, co stanowi kolejną barierę. Ważne aby komunikować, że KOS-Zawał to źródło dodatkowego finansowania dla szpitali. Moim zdaniem program ten powinien być obligatoryjny.

Ekstremalna potrzeba

Efektywne działanie programu KOS-Zawał jest kluczowe dla innych programów kardiologicznych, z którymi mógłby stanowić naczynia połączone. Mowa tu o programie lekowym PCSK-9 dla chorych z ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

– Program KOS-Zawał jest szansą na wykorzystanie możliwości tego programu lekowego, ponieważ trwa on 12 miesięcy, czyli tyle, ile okno czasowe na włączenie do programu PCSK-9, ma także określony schemat wizyt, co pozwala na zoptymalizowanie opieki nad pacjentem po OZW zgodnie z obwiązującym wytycznymi – mam tu na myśli oznaczanie lipidów czy intensyfikację leczenia.

Prof. Gil nie ukrywa, że w programie PCSK-9 również potrzebne są zmiany. – Od dłuższego czasu trwa dyskusja o potrzebie wydłużenia okresu od incydentu sercowo-naczyniowego do włączenia pacjenta do programu. Obecnie jest to 12-miesięczny przedział czasu, przy czym jest potrzeba wydłużenia go do 24 miesięcy, co pozwoliłoby na kwalifikowanie też tych pacjentów, którzy zakończyli uczestnictwo w programie KOS-Zawał. To przyczyniłoby się do lepszego zaopiekowania chorych i zwiększenia wykorzystania potencjału obu oferowanych świadczeń. Dodatkowo, warto zaopiekować grupę chorych z nietolerancją statyn, bowiem ta grupa, u której stwierdzono ekstremalne ryzyko sercowo-naczyniowe, nie ma aktualnie możliwości osiągnięcia celu terapeutycznego w wyniku braku możliwości zastosowania inhibitora PCSK-9 – ocenia prof. Gil.

Tekst powstał z okazji XXVI WCCI Warsaw