Przeszczep chroni przed powikłaniami

Chociaż nerki są najczęściej przeszczepianym organem, dawców, szczególnie tych spokrewnionych, jest wciąż zbyt mało, podobnie jak przeszczepów wyprzedzających…

Prof. Bolesław Rutkowski

Konsultant Krajowego w dziedzinie Nefrologii

Nefrologia pod pewnym względem jest wyjątkową dziedziną medycyny. Nie istnieje żadne inne leczenie, które pozwalałoby tak długo utrzymywać przy życiu pacjenta przy braku funkcjonowania jednego z narządów. W przypadku niewydolności nerek chorego można dializować, wykonać przeszczep, a jeśli ten się nie przyjmie z powrotem powrócić do dializ.

Lepiej zapobiegaćniż leczyć

Przewlekła choroba nerek to rozległe pojęcie, pod którym kryje się wiele jednostek chorobowych. Można ją zdiagnozować dzięki następującym wskaźnikom: albuminurii (obecność białka w moczu) oraz wielkości filtracji kłębuszkowej (GFR), której obniżenie świadczy o chorobie. Dzisiaj większość dużych laboratoriów przy pomiarach poziomu kreatyniny automatycznie wylicza wielkość filtracji kłębuszkowej. Dzięki tym badaniom możliwe jest wczesne wykrycie przewlekłej choroby nerek i podjęcie działań osłaniających nerki i hamujących proces chorobowy, który niszczy ich miąższ – wyjaśnia prof. Bolesław Rutkowski, Krajowy Konsultant w dziedzinie Nefrologii. Wiele z tych działań ochronnych pacjenci mogą podjąć sami. Dieta (głównie ograniczenie spożycia soli), rezygnacja z palenia, zdrowy styl życia, wreszcie kontrola ciśnienia i poziomu lipidów, to ważne działania nefroprotekcyjne. Niestety u części chorych rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek, a wtedy są oni skazani na dializoterapię lub przeszczep.

Przeszczepianie wyprzedzające

Środowisko nefrologiczne obok samej profilaktyki propaguje ideę przeszczepów wyprzedzających, co oznacza, ze pacjent nie jest kwalifikowany do dializ, ale od razu wpisywany na listę oczekujących. Przeszczep nerki z medycznego punktu widzenia jest lepszy niż dializoterapia, jest też korzystniejszy dla systemu, ponieważ jest tańszy w długoletniej perspektywie – mówi prof. Rutkowski. Dializoterapia ratuje życie, ale tylko w pewnym stopniu zastępuje funkcję nerek. U dializowanych chorych mamy do czynienia z toksemią mocznicową, która narasta przed dializą i obniża się tuż po niej, co powoduje nową patologię. Rozwijają się pewne choroby układu sercowo naczyniowego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (hiperfosfatemia), co prowadzi do zaburzeń kostno-stawowych – wskazuje prof. Rutkowski. Powikłania te w sposób znaczący obniżają jakość życia pacjentów dializowanych, a czasem pozbawiają ich szansy na przeszczep (zwapnienie naczyń krwionośnych często uniemożliwia operację).

Dogonić Europę

W przypadku dializoterapii leczeniem objęci są wszyscy pacjenci, którzy tej terapii wymagają. Nie odbiegamy na tym polu od średniej europejskiej. Gorzej jest w przypadku nowoczesnych terapii, które zapobiegają powikłaniom lub też pomagają je leczyć, np. hiperfosfatemię przewlekłą, która powoduje zmiany w naczyniach wieńcowych. – Nie wszystkie nowoczesne leki są w Polsce dostępne, ale walczymy o programy lekowe, w ramach których pacjenci zyskują dostęp do nowych terapii – przyznaje prof. Rutkowski.

FAKTY:

– na świecie na przewlekłą chorobę nerek (PChN) choruje 600 mln ludzi,

– w Polsce przewlekłe choroby nerek dotyczą 10 proc. populacji, czyli ok. 4 mln osób,

– średni czas oczekiwania w naszym kraju na przeszczep nerki to dwa lata,

– przeszczepy rodzinne (od spokrewnionego dawcy): Polska 2-4 proc., kraje skandynawskie 40-50 proc., USA 50-60 proc.,

– światowe badania dowodzą, że długość życia osób, które zdecydowały się na oddanie nerki do przeszczepu, jest wyższa od statystycznej średniej ze względu na regularnie wykonywane badania, oczywiście dawcami mogą być wyłącznie osoby w pełni zdrowe,

– 30 proc. zgonów na świcie jest spowodowanych przez choroby sercowo-naczyniowe,

– ryzyko zgonów z powodów sercowo naczyniowych wzrasta o 46 proc. kiedy GFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego) spada do poziomu 60-90, kiedy wynosi pomiędzy 30 a 60 ryzyko wzrasta o 131 proc. Prawidłowy eGFR jest wyższy niż 90.

Czy wiesz, że…?

1. Nieleczona niewydolność nerek prowadzi do zatrucia organizmu toksynami i śmierci. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie choroby.

2. Ryzyko zachorowania wzrasta w przypadku: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby nerek w rodzinie, przekroczenia 60 r. ż. Każdy pacjent z grupy ryzyka powinien mieć dwa razy w roku wykonane ogóle badanie moczu (albuminuria) oraz określone eGFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego) na podstawie poziomu kreatyniny we krwi.

3. Nerki to najczęściej przeszczepiany narząd.

4. Niska ilość przeszczepień  w Polsce to wynik: braku koordynatorów, obawy lekarzy, braku motywacji finansowej, sprzeciwu rodziny na pobranie narządów, niskiej świadomości społecznej, braku informacji.

5. Przewlekła choroba nerek występuje znacznie częściej niż dotychczas sądzono, dotyczy co najmniej 10 proc. społeczeństwa, czyli około 4 mln Polaków. Osoby, które wiedzą o swojej chorobie oraz się leczą stanowią wierzchołek góry lodowej, ponieważ jest ich zaledwie około 25 tys.

6. Wczesne wykrycie ma og romne znaczenie dla możliwości podjęcia skutecznej nefroprotekcji wczesne wykrycie ma ogromne znaczenie dla możliwości podjęcia skutecznej nefroprotekcji.

7. Powszechnymi badaniami przesiewowymi powinni być objęci pacjenci z grup wysokiego ryzyka rozwoju PChN, ale nie należy zapominać o pozostałej części społeczeństwa.

8. Przewlekła choroba nerek jest ściśle związana z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego, stanowi czynnik znacznie zwiększający ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

9. Spożycie soli poniżej 5-6 gramów/dzień zmniejsza ryzyko choroby nerek, a w rezultacie śmierci milionów osób. Wysokie spożycie soli powyżej 12 g/dzień podnosi ciśnienie krwi, a tym samym ryzyko chorób serca i nerek. Są dowody na to, że jedząc dużo soli przyczyniamy się do wystąpienia osteoporozy, astmy, raka żołądka.

Dr n. med. Łukasz Nyk

FEBU – Ordynator Oddziału Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock, II Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Czym charakteryzują się operacje w asyście robota da Vinci? Czym różnią się względem zwykłych zabiegów?

Operacje z asystą robota operacyjnego da Vinci są wykonywane na świecie od kilkudziesięciu lat. W II Klinice Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock tym wspaniałym urządzeniem dysponujemy od półtora roku i z powodzeniem wykorzystujemy go, na razie, w leczeniu chorych na raka gruczołu krokowego.

Operacja z asystą robota operacyjnego da Vinci to obecnie najnowocześniejsza, małoinwazyjna metoda leczenia chirurgicznego różnych chorób. Jest to metoda, która zapewnia niespotykaną precyzję ruchów narzędziami chirurgicznymi (eliminuje efekt drżenia rąk) oraz doskonały wgląd w pole operacyjne poprzez nawet 10-krotne jego powiększenie. Zapewnia również niezwykłą ergonomię pozycji operatora. W uroonkologii to wszystko przekłada się na bardzo dobry efekt onkologiczny i czynnościowy (w przypadku leczenia raka gruczołu krokowego to trzymanie moczu oraz wzwody prącia po operacji).

Operacja z asystą robota rozpoczyna się tak samo jak tradycyjna laparoskopia, czyli od wytworzenia odmy w jamie brzusznej i założenia do niej specjalnych trokarów, przez które wprowadzamy do brzucha narzędzia operacyjne. I od tego momentu zaczynają się różnice, ponieważ do trokarów nie wprowadzamy tradycyjnych narzędzi laparoskopowych tylko ramiona robota. To trochę tak jakby wprowadzić do jamy brzusznej zminiaturyzowane ręce chirurga. Operator zajmuje swoje miejsce w konsoli stojącej niedaleko stołu operacyjnego i za pomocą specjalnych manetek steruje ramionami i narzędziami robota mając do dyspozycji kamerę z bardzo dużym przybliżeniem oraz systemem widzenia w trójwymiarze. Chcę jednak wyraźnie podkreślić fakt, że operuje chirurg a nie robot.

Robot nie ma żadnej autonomii tzn. nie wykona żadnego ruchu bez wiedzy i zgody chirurga. To chirurg nim steruje. Dzięki zaawansowanej technice, właściwe nieokreślonej możliwości ruchów narzędzi chirurgicznych w małym polu operacyjnym oraz dużemu powiększeniu i widzeniu w trójwymiarze możemy bardzo precyzyjnie wypreparować chorą tkankę, guz lub narząd nie uszkadzając lub minimalizują uszkodzenie tkanek je otaczających. W przypadku leczenia raka gruczołu krokowego ma to fundamentalne znaczenia dla jakości trzymania moczu i zachowania wzwodów po operacji. Jesteśmy w stanie w wielu przypadkach odpreparować pęczki naczyniowo-nerwowe otaczające prostatę, wypreparować długą cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego tak aby zapewnić maksymalną „czystość” onkologiczną oraz dobrą lub bardzo dobrą jakość życia po operacji (trzymanie moczu i wzwody prącia po operacji).

W jakich wskazaniach i w leczeniu przebiegu jakich chorób ma zastosowanie robot da Vinci?

W miejscu, w którym miałem przyjemność szkolić się w chirurgii robotycznej (University of Chicago) operacje z asystą robota da Vinci wykonuje się właściwie w każdej jednostce chorobowej wymagającej leczenia operacyjnego. Robot da Vinci wykorzystywany jest tam w urologii, ginekologii, chirurgii, kardiochirurgii, pediatrii, laryngologii. Jeżeli chodzi o urologię to operacje robotyczne mają przede wszystkim zastosowanie w uroonkologii do leczenia raka gruczołu krokowego, raka nerki i pęcherza moczowego.

W II Klinice Urologii CMKP ECZ Otwock na razie wykorzystujemy robota da Vinci do operacji chorych z rakiem gruczołu krokowego (jest to niestety najczęściej rozpoznawany nowotwór u mężczyzn i niestety jest najczęstszą przyczyną śmierci mężczyzn z powodu nowotworów). Jednak bardzo intensywnie przygotowujemy się do wykorzystania robota w przypadku chorych z guzem nerki oraz rakiem pęcherza moczowego. Operacje te odbędą się „lada dzień”.

Jakie są zalety operacji przeprowadzanych z robotem da Vinci?

Operacje te są małoinwazyjne (kilka niewielkich cięć na skórze), niezwykle precyzyjne (mające bardzo duży wpływ na jakość onkologiczną i czynnościową leczenia). Operacje z wykorzystaniem robota to minimalna utrata krwi (w II KU CMKP ECZ Otwock od kilku lat nie zamawiamy krwi do operacji z powodu raka prostaty). Metoda bardzo atrakcyjna dla chorych nieakceptujących przetoczenia krwi. Poza tym operacje z wykorzystaniem robota dają bardzo dobry efekt kosmetyczny, zapewniając szybką rekonwalescencję i powrót do aktywności sprzed operacji (w II Klinice Urologii CMKP ECZ Otwock chory jest uruchamiany, pije i je następnego dnia po operacji, a wychodzi do domu w drugiej dobie po operacji).

Jak wygląda przygotowanie pacjenta do operacji? Jak przebiega zabieg i rekonwalescencja?

Przygotowanie pacjenta do operacji z asystą robota nie odbiega od standardowego przygotowania chorego do leczenia operacyjnego. Jeżeli chory nie ma przeciwskazań natury ogólnej (np. kardiologicznej, pulmonologicznej) do leczenia operacyjnego i wymaga leczenia urologicznego to z punktu widzenia urologa, operatora robota nie ma przeciwwskazań do operacji z asystą robota. Operator musi zachować szczególną ostrożność podczas wytwarzania odmy otrzewnowej oraz dokowania (podłączania ramion) robota, u chorych którzy wcześniej przebyli operacje jamy brzusznej. W II Klinice Urologii CMKP ECZ Otwock wielokrotnie operowaliśmy chorych po różnych operacjach chirurgicznych (usunięcie wyrostka, pęcherzyka żółciowego czy części jelita) oraz urologicznych (przezcewkowa resekcja stercza, laserowa enukleacja stercz-HOLEP, HiFu, adenomektomia otwarta i laparoskopowa).

Zauważyliśmy, że operacja z asystą robota umożliwia bezpieczne i skuteczne leczenie, u chorych znacznie otyłych, których operacja otwarta lub tradycyjna laparoskopowa byłaby niemalże niemożliwa. Ramiona i narzędzia robota są dłuższe i bardziej precyzyjne. Regularnie operujemy chorych ze znaczną nadwagą lub otyłością (najcięższy chory ważył 167 kg!!).

Dzięki niezwykłej precyzji, niemalże nieograniczonej możliwości ruchów narzędziami chirurgicznymi oraz doskonałej ocenie pola operacyjnego coraz częściej wykorzystujemy robota do bardzo skomplikowanych operacji uroonkologicznych, jak np. wznowa miejscowa raka gruczołu krokowego po radioterapii lub wznowa węzłowa raka gruczołu krokowego, u chorych po leczeniu operacyjnym lub radioterapii.

Rekonwalescencja po operacji z asystą robota przebiega u większości chorych sprawnie. Jednym z bardzo ważnych elementów jest redukcja bólu pooperacyjnego. Ramiona robota są tak skonstruowane i wprowadzane do ciała chorego, aby powodować bardzo niewielkie napięcia skóry i innych tkanek co znacznie zmniejsza ból pooperacyjny. Dzięki temu jesteśmy w stanie uruchomić chorego już następnego dnia po operacji. Większość chorych może pić i jeść już następnego dnia. W przypadku chorych po operacji z powodu raka gruczołu krokowego jesteśmy w stanie bezpiecznie usunąć cewnik z pęcherza moczowego już w 2-5 dobie po operacji co może przyczynić się do szybszej, dobrej jakości trzymania moczu.