Jaskra stanowi grupę chorób, których wspólną cechą jest charakterystyczna neuropatia nerwu wzrokowego. Jej istotę stanowi progresywna, nieodwracalna utrata tkanki nerwowej nerwu wzrokowego, prowadząca do powstawania ubytków w polu widzenia. Jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju choroby jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (ang. Intraocular Pressure – IOP).
Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek
Kierownik Kliniki Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK im. prof. dr W. Orłowskiego w Warszawie, Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Okulistyki, Prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego
W części przypadków choroba rozwija się jednak pomimo wartości IOP mieszczących się w granicach normy. Wynika to z osobniczej odporności komórek nerwu wzrokowego na mechanizmy patogenetyczne choroby. Dlatego u niektórych osób progresywne uszkodzenie może powstać przy prawidłowych wartościach IOP, podczas gdy u innych podwyższone wartości IOP nigdy nie spowodują uszkodzenia.
Światowa Organizacja Zdrowia szacuje zachorowalność na jaskrę pierwotną otwartego kąta (JPOK) na 2,4 mln przypadków rocznie w populacji światowej. Ślepota w grupie chorych z wszystkimi typami jaskry dotyczy 8 mln przypadków, z czego 4 mln to osoby z JPOK. Jaskra jest przyczyną 12,3 proc. przypadków ślepoty na świecie. Jest też drugą po zaćmie najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie w populacji krajów rozwiniętych. Liczbę osób chorych na jaskrę w Polsce szacuje się obecnie na 400-800 tys. osób, w zależności od źródła. Tylko połowa z nich jest świadoma choroby. Prognozy przewidują wzrost zachorowalności na jaskrę wśród osób powyżej 60 r.ż. o ponad 120 proc. do 2050 roku. Ponieważ jaskra w początkowych stadiach nie daje żadnych objawów, nawet 70 proc. przypadków wykrywanych jest zbyt późno.
Klasyfikacja jaskry jest rozbudowana. Wyróżnia się jaskrę wrodzoną i nabytą. Podział na podtypy z otwartym i zamkniętym kątem opiera się na mechanizmie, w którym dochodzi do utrudnienia cyrkulacji cieczy wodnistej wewnątrz gałki ocznej, z uwzględnieniem anatomii kąta tęczówkowo-rogówkowego. Jaskra może być pierwotna lub wtórna, w zależności od obecności lub braku współistniejących czynników ocznych lub ogólnych wywołujących wzrost IOP.
Diagnostyka jaskry rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu. Podstawowe pytania dotyczą występowania objawów związanych z jaskrą, takich jak: ból, zaczerwienienie oka, koła tęczowe wokół źródeł światła, epizody zamglonego widzenia, zaburzenia czy utrata widzenia. Istotne są dane dotyczące przewlekłych chorób ogólnoustrojowych, przyjmowanych przez pacjenta obecnie i w przeszłości leków oraz występowanie jaskry w rodzinie.
Do czynników ryzyka rozwoju jaskry, które powinny być uwzględnione w trakcie diagnostyki, są: skłonność do dysregulacji naczyniowej (niskie wartości ciśnienia tętniczego, marznięcie dłoni i stóp), migreny, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, choroby tarczycy, zaburzenia rytmu serca, przebyty wstrząs hemodynamiczny oraz anemia.
Istotnym elementem badania okulistycznego jest określenie refrakcji, gdyż ewentualne wady stanowią czynnik ryzyka rozwoju jaskry. Krótkowzroczność predysponuje do JPOK, a w przebiegu nadwzroczności ryzyko zamknięcia kąta przesączania jest większe. W badaniu odcinka przedniego i tylnego gałki ocznej zwraca się szczególną uwagę na obecność osadów na śródbłonku rogówki, przemawiających za jaskrą wtórną, głębokość komory przedniej, regularność kształtu źrenicy, budowę tęczówki, obecność ewentualnego materiału pseudoeksfoliacyjnego, wygląd i wymiar przednio-tylny soczewki, a przede wszystkim wygląd tarczy nerwu wzrokowego. Jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych, pozwalającym uwidocznić struktury kąta przesączania jest gonioskopia. Badanie przeprowadzane jest w ciemnym pomieszczeniu, przy użyciu wąskiej szczeliny światła i specjalnej soczewki diagnostycznej, zakładanej na powierzchnię oka, po uprzednim znieczuleniu miejscowym.
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) jest jednym z najważniejszych badań diagnostycznych w kierunku jaskry, ponieważ podwyższone wartości IOP są głównym czynnikiem rozwoju i progresji jaskry. Za podwyższone IOP uznaje się wartości powyżej 21 mmHg. Wartości IOP wykazują okołodobowe fluktuacje, u osób zdrowych o 3-5 mmHg, u chorych na jaskrę lub nadciśnienie oczne nawet o 8-10 mmHg. Powszechnie uznaną metodą pomiaru IOP jest tonometria aplanacyjna Goldmana. Uzyskiwane w ten sposób wartości IOP powinny być korygowane o wartość współczynnika określanego na podstawie pachymetrii (pomiar centralnej grubości rogówki).
Istnieje szereg specjalistycznych badań dodatkowych, pozwalających na rozpoznanie i obserwację ewentualnej progresji choroby. Konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa (HRT) służy do oceny tomograficznej tarczy nerwu wzrokowego. Skaningowa polarymetria laserowa (GDx) pozwala na ilościowy pomiar warstwy włókien nerwowych siatkówki. Optyczna koherentna tomografia (OCT) tylnego odcinka umożliwia pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL), kompleksu komórek zwojowych (GCC) oraz parametrów tarczy nerwu wzrokowego. Ultrabiomikroskopia (UBM) pozwala na dokładne obrazowanie struktur przedniego odcinka oka, ze szczególnym uwzględnieniem kąta tęczówkowo-rogówkowego. Perymetria to ocena przestrzeni, którą pacjent obejmuje wzrokiem w danym momencie. Ubytek pola widzenia jest uznawany za wiarygodny, kiedy jest wykazany w dwóch kolejnych badaniach, a zmiana koresponduje z wyglądem tarczy nerwu wzrokowego.
Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego osoby powyżej 40 r.ż., u których nie stwierdzono jaskry, powinny być poddawane badaniu okulistycznemu co 2 lata, a osoby z czynnikami ryzyka rozwoju jaskry – co 1 rok. U pacjentów z rozpoznaną jaskrą, po włączeniu leczenia przeciwjaskrowego należy wykonywać kontrolne pomiary IOP co 1-2 miesiące, ocena wyglądu tarczy nerwu wzrokowego powinna odbywać się co 6 miesięcy. Badanie perymetryczne i badanie obrazowe tarczy nerwu wzrokowego powinno być wykonane w ciągu 3 miesięcy od badania wyjściowego, a następnie powtarzane 2-3 razy w roku.
Celem leczenia jaskry jest zahamowanie lub spowolnienie progresji uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz zachowanie pola widzenia, poprzez uzyskanie docelowych wartości IOP. Obecnie jedyną udowodnioną metodą leczenia jaskry jest obniżanie IOP. Uzyskiwane jest za pomocą leczenia farmakologicznego, laserowego bądź chirurgicznego. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków w formie kropli do oczu. Schemat terapii powinien być tak dobrany, aby optymalne wartości IOP osiągnąć przy jak najmniejszym ryzyku, minimalnych działaniach niepożądanych oraz przy zachowaniu zadowalającej jakości życia pacjenta. Zabieg laserowy SLT (selektywna trabekuloplastyka laserowa) obecnie wdrażany jest coraz wcześniej, w trakcie farmakoterapii, a w niektórych przypadkach jeszcze przed jej rozpoczęciem. W przypadku jaskry zamkniętego kąta stosuje się irydotomię laserową i irydoplastyke laserową w celu poszerzenia kąta przesączania i zapewnienia przepływu cieczy wodnistej. Zabiegi cyklodestrukcji ciała rzęskowego wykonywane są w celu obniżenia IOP w mechanizmie zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej.
Leczenie chirurgiczne w jaskrze jest wskazane w sytuacji stwierdzenia przeciwwskazań do leczenia farmakologicznego, złej tolerancji leków miejscowych, nieskuteczności farmakoterapii, niewłaściwej współpracy pacjenta lub złej kontroli jaskry z udokumentowaną progresją choroby. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) operacyjne leczenie jaskry należy rozważyć w przypadku progresji neuropatii mimo zastosowania dwóch lub więcej preparatów obniżających IOP. W Polsce pacjenci w większości przypadków są kierowani zbyt późno na operacje przeciwjaskrowe, często gdy neuropatia jest już bardzo zaawansowana, a uszkodzenia nerwu wzrokowego rozległe i nieodwracalne. Lekarz podejmuje decyzję o rodzaju zabiegu uwzględniając rodzaj jaskry, stopień jej zaawansowania, docelowe wartości IOP, przebieg dotychczasowego leczenia, ocenę ryzyka progresji choroby, decyzję pacjenta, jego oczekiwania i przewidywany stopień współpracy w okresie pooperacyjnym.
