Prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Narodowy Instytut Onkologii Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy
Immunoterapia w leczeniu chorych na raka NDRP jest zupełnie nowym, rewolucyjnym podejściem. Stosowane w niej leki oddziałują na układ immunologiczny w taki sposób, że organizm pacjenta sam zwalcza chorobę nowotworową. Obecnie w Polsce zarejestrowana jest jedna klasa tych leków – są to przeciwciała monoklonalne działające na szlak receptora programowanej śmierci typu 1, czyli szlak PD-1 lub jego liganda – PD-L1.
Aktualnie w immunoterapii chorych z NDRP stosowane mogą być dwa preparaty – przeciwciała anty-PD-1 (pembrolizumab i niwolumab) i przeciwciała anty-PD-L1 (atezolizumab i durwalumab). Immunoterapia może być stosowana samodzielnie albo w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego.
Po pierwsze, może być elementem leczenia radykalnego po zastosowaniu radiochemioterapii, jeśli chory jest w stopniu zaawansowania nowotworu IIIA albo IIIB – są to z reguły przypadki nieoperacyjne. Po tej metodzie szansa na 5-letnie przeżycie wynosi około 20 proc. Na podstawie badania klinicznego PACYFIK wiemy, że w grupie chorych, którzy otrzymali radiochemioterapię, a następnie w leczeniu konsolidującym stosowany był durwalumab (lek anty-PD-L1) jako element leczenia radykalnego, znamiennie zwiększyły się szanse wyleczenia trwałego, wydłużył się całkowity czas przeżycia oraz nawet 3-krotnie czas wolny od progresji.
Immunoterapia może być też stosowana u chorych w stadium rozsiewu oraz u tych, którzy nie kwalifikują się do leczenia radykalnego, czyli w leczeniu paliatywnym (stanowią oni nawet 60 proc. wszystkich pacjentów z rozpoznanym NDRP). Możemy u nich oznaczyć status czynnika predykcyjnego, czyli przewidującego odpowiedź na leczenie, jakim jest ekspresja PD-L1 i gdy jest go dużo (co najmniej 50 proc. komórek nowotworowych ją wykazuje), można zastosować immunoterapię zamiast zwykłej, konwencjonalnej chemioterapii. Dotyczy to około 30 proc. grupy chorych, gdzie stosowany jest pembrolizumab, dzięki czemu leczenie przebiega bardziej efektywnie od chemioterapii.
Dodatkowo, taka terapia ma ponad 2-krotnie większą efektywność wobec całkowitego czasu przeżycia niż chemioterapia, jest mniej toksyczna, a chorzy deklarują także dużo lepszą jakość życia.
Dlaczego chorzy z mniejszą ekspresją PD-L1 nie mogą skorzystać z rewolucyjnej terapii?
Takich chorych na dzień dzisiejszy kwalifikujemy do zwykłej chemioterapii. Jednak z badań klinicznych trzeciej fazy wiemy już, że jest to idealna populacja do leczenia skojarzonego. W takiej sytuacji pacjenci powinni otrzymywać immunochemioterapię, czyli chemioterapię połączoną z immunoterapią. W badaniach wykazano, że immunochemioterapia wykazuje znamienną przewagę nad zwykłą chemioterapią. I tak np. w badaniu KEYNOTE 189, które dedykowane było chorym z rozpoznanym NDRP o typie niepłaskonabłonkowym, różnica w całkowitym czasie przeżycia wyniosła aż 12 miesięcy! Tego typu postępowanie jest już dostępne na świecie i dotyczy NDRP płasko- i niepłaskonabłonkowego, jednak w Polsce nadal nie ma statusu refundowanego.
Sytuacja jest dynamiczna i nowe leki pojawiają się bardzo szybko, ale aktualnie, zaczynając od immunoterapii, brakuje nam dostępu do immunochemioterapii z pembrolizumabem dla chorych, u których odsetek komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1 wynosi mniej niż 50 proc. Należy bezwzględnie podkreślić, że postęp w leczeniu raka płuca (NDRP) ma i będzie miał miejsce tylko po wdrożeniu nowoczesnych leków immunokompetentnych i ukierunkowanych molekularnie.
