Leczenie czerniaka zaawansowanego w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie

W ciągu ostatnich 10 lat mamy do czynienia z prawdziwą rewolucją w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Polscy pacjenci mają dostęp do wielu rozwiązań terapeutycznych, które nie tylko ratują ich życie, ale również poprawiają jego jakość.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Jak kształtuje się sytuacja pacjenta w Polsce w porównaniu ze światowymi standardami w kontekście leczenia zaawansowanego czerniaka? Czy mamy obecnie dostęp do najnowszych terapii?

Leczenie zaawansowanego czerniaka w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie. Program lekowy jest elastyczny i obejmuje różne metody leczenia, w tym immunoterapię czy leczenie ukierunkowane molekularnie (leczenie celowane). W przypadku immunoterapii możemy zastosować immunoterapię w monoterapii (z zastosowaniem jednego leku) lub immunoterapię skojarzoną (z zastosowaniem dwóch leków). Leczenie ukierunkowane molekularnie stosujemy w przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genie BRAF u pacjenta. Jak już wcześniej wspomniałem, program lekowy w Polsce jest na tyle elastyczny, że umożliwia w razie konieczności sprawne reagowanie i zamianę terapii lub jej ponowne włączenie. Kluczową informacją jest również fakt, że pacjenci mają dostęp do tego typu leczenia w 33 specjalistycznych ośrodkach, które są doświadczone w prowadzeniu takich terapii.

O czym świadczy obecność mutacji w genie BRAF? Czym charakteryzuje się leczenie pacjentów z tą mutacją?

Mutacja w genie BRAF występuje u około 50 proc. pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Efektem mutacji genu jest powstanie nieprawidłowego białka BRAF, które jest ważnym elementem szlaku sygnałowego w komórce, dającym sygnał do dzielenia i namnażania się komórek. Jeśli białko to jest nieprawidłowe, szlak sygnałowy jest zaburzony i komórka dzieli się nieustannie.

Obecność mutacji w genie BRAF najczęściej jest związana z czerniakami, które są zlokalizowane w miejscach nieuszkodzonych przez przewlekłe działanie promieniowania UV. Częściej występują u osób w młodszym wieku. Jest to mutacja, która powoduje bardziej agresywny przebieg czerniaka, natomiast jej obecność umożliwia wprowadzenie leczenia celowanego blokującego aktywność nieprawidłowego białka BRAF (lek anty-BRAF). W celu jeszcze skuteczniejszego zablokowania szlaku związanego z nieprawidłowym białkiem BRAF, stosujemy dodatkowo lek blokujący inne białko na tym szlaku – białko MEK. Mówimy wtedy o terapii celowanej anty-BRAF i anty-MEK.

Od września 2020 roku w leczeniu pacjentów stosowana jest terapia skojarzona anty-BRAF/anty-MEK enkorafenib z binimetynibem. Jak wygląda efektywność tej terapii i jakie korzyści niesie chorym?

Terapia skojarzona enkorafenibem z binimetynibem ma najlepszą tolerancję wśród trzech dostępnych w Polsce metod leczenia ukierunkowanego molekularnie. Mediana przeżycia chorych przyjmujących leczenie enkorafenibem z binimetynibem wyjściowo przekracza 33 miesiące, co jest naprawdę bardzo dobrym wynikiem jak na chorobę przerzutową.

Terapia ta ma wysoką tolerancję – wykazuje mniej przypadków występowania np. gorączek wśród pacjentów w porównaniu do innych rozwiązań terapeutycznych. Dzięki temu pacjenci mają lepszy compliance, czyli zgodność, w przyjmowaniu leków bez przerw. Co więcej, ten rodzaj leczenia jest obecnie badany w kontekście innych przypadków. Wiemy już, że jest ono aktywne przy np. przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego. To wszystko sprawia, że już niedługo będzie więcej wskazań do zastosowania tej skutecznej kombinacji lekowej.

Co dla pacjentów oznaczało rozszerzenie dostępu do terapii czerniaka zaawansowanego? Jak to wpłynęło na ich komfort życia?

Rozszerzenie dostępu do terapii leczenia czerniaka zaawansowanego wpłynęło głównie na poprawę przeżyć pacjentów z tym nowotworem. Jeszcze 10 lat temu tylko 3-5 proc. pacjentów z przerzutowym czerniakiem żyło dłużej niż 5 lat, obecnie jest to 40-50 proc., co stanowi niewiarygodną różnicę. Wiedząc jak dokładnie stosować te leki, mamy również coraz lepsze profile tolerancji oraz coraz sprawniej możemy zarządzać zdarzeniami niepożądanymi. Mamy bardzo dobre algorytmy postępowania zapewniające bezpieczeństwo pacjentom. Większość chorych może normalnie funkcjonować, a nawet pracować podczas leczenia. Mamy też możliwość tzw. wakacji terapeutycznych w immunoterapii, ponieważ w większości przypadków udokumentowano, że terapia ta nadal działa, mimo odstawienia aktywnego leczenia.

Pamiętajmy, że czerniak, a także inne nowotwory skóry mogą być trwale zażegnane, jeśli zostaną szybko wykryte.

Szymon Bubiłek

Członek zarządu w Stowarzyszeniu Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki SARCOMA

Są państwo stowarzyszeniem wspierającym chorych na czerniaka. Na czym polega państwa działalność na rzecz poprawienia sytuacji pacjentów w Polsce?

Stowarzyszenie powstało z inicjatywy pacjentów i personelu medycznego w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, a dokładniej w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków, która od lat prowadzona jest przez prof. Piotra Rutkowskiego. Pomagamy pacjentom na każdym etapie leczenia, a także w momencie diagnozy, gdy ich uwaga skupiona jest na oczekiwaniu na wyniki m.in. badania histopatologicznego. W kontakcie bezpośrednim z pacjentami koncentrujemy się na informowaniu o możliwych ścieżkach leczenia, a także wsparciu emocjonalnym poprzez kontakt z psychologami oraz psychoonkologami. Świadczymy również pomoc socjalną, tzn. refundujemy koszty pośrednie leczenia, które musi ponieść pacjent. Związane są z utraconą produktywnością, czyli utratą pracy zarobkowej pacjentów, ze względu na ich stan lub po prostu zwiększeniem wydatków, choćby na przejazdy do szpitali.

Posiadają państwo szereg partnerów, którzy wspierają Stowarzyszenie w edukacyjnych działaniach. Czy dzięki ich zaangażowaniu mogliście dotrzeć z waszą inicjatywą do szerszego grona odbiorców?

Dzięki zaangażowaniu partnerów możemy pochwalić się wieloma dobrymi inicjatywami. Tyko w zeszłym roku w ramach różnych kampanii lekarze współpracujący z nami przebadali setki pacjentów w całej Polsce pod kątem zmian skórnych. Oprócz tego nasze działania koncentrowały się wokół edukacji społeczeństwa za sprawą spotów telewizyjnych czy materiałów drukowanych. Nie moglibyśmy sobie pozwolić na tak rozległe działania, gdyby nie współpraca międzysektorowa. Dzięki synergii działań możemy wzmacniać komunikaty, które często ratują innym zdrowie i życie. Pamiętajmy, że czerniak, a także inne nowotwory skóry mogą być trwale zażegnane, jeśli zostaną szybko wykryte.

Czy obserwują państwo również zmianę podejścia społeczeństwa do samobadania oraz zwracania uwagi na pojawiające się zmiany skórne?

Spotykamy się z tym, że ktoś przez kilka miesięcy nie poszedł do lekarza dermatologa z widoczną zmianą skórną z obawy przed najgorszym. Lęk, który towarzyszy odkryciom w trakcie samobadania i podczas zauważenia niepokojącego znamienia jest czymś zrozumiałym. Natomiast wiedza na temat dalszego postępowania i możliwości leczenia pomagają w zmianie tego nastawienia. Działania wielu organizacji, w tym Akademii Czerniaka, w której nasze Stowarzyszenie jest zrzeszone, przyniosły wiele dobrego na przestrzeni ostatnich 10 lat.

Jak na przestrzeni lat zmienił się dostęp do innowacyjnego leczenia dla pacjentów chorujących na czerniaka?

Obecnie terapie dla pacjentów z czerniakiem są na bardzo zaawansowanym poziomie. Co najważniejsze – są one refundowane, o co przez lata starało się wiele podmiotów działających na rzecz pacjentów z nowotworami skóry, w tym również nasze. Pacjenci z tą jednostką chorobową nie muszą szukać rozwiązań za granicą, bo terapie dostępne są w Polsce. W tej chwili mamy 31 rozlokowanych w całym kraju ośrodków referencyjnych specjalizujących się w leczeniu czerniaka. Lista ośrodków dostępna jest na stronie Akademii Czerniaka. Od 1 stycznia 2021 roku w ramach leczenia wszystkich pacjentów z czerniakiem obowiązuje jeden program lekowy B.59 „Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych”, będący połączeniem funkcjonujących wcześniej niezależnie trzech programów lekowych, który ujednolicił kwalifikację pacjentów i monitorowanie leczenia. Ma on zastosowanie w leczeniu chorych z nieoperacyjnym zaawansowanym (III stopień) lub przerzutowym (IV stopień) czerniakiem.

Co dla pacjentów oznaczało rozszerzenie dostępu do terapii czerniaka zaawansowanego? Jak to wpłynęło na ich komfort życia?

Ostatnia dekada przyniosła liczne pozytywne zmiany w obszarze leczenia czerniaków. Najważniejsza kwestia dotyczy uzyskania dostępu do nowoczesnych terapii, nieodbiegających od światowych standardów. Dzięki nim rosną szanse na wyleczenie i przeżycie polskich pacjentów, również tych z zaawansowanym i przerzutowym czerniakiem. W takich przypadkach w leczeniu wykorzystuje się:

• niwolumab, pembrolizumab lub połączenie niwolumabu z ipilimumabem – terapie te stosuje się u pacjentów z mutacją w genie BRAF lub bez niej,

• w leczeniu pacjentów ze stwierdzoną mutacją BRAF przewidziane są również trzy połączenia doustnych inhibitorów BRAF i MEK: enkorafenib z binimetynibem, dabrafenib z trametynibem iwemurafenib z kobimetynibem.