Nowotwór jamy ustnej – jak rozpoznać chorobę?

Walka z chorobą nowotworową pochłania życie pacjenta. Bardzo ważne jest jednak, by przez cały okres leczenia nie tracił on kontaktu z lekarzem stomatologiem i dbał o stan jamy ustnej.

Dr Leszek Dudziński

Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, lekarz dentysta, specjalista chirurgii szczękowej

Jakie są pierwsze objawy choroby nowotworowej w obrębie jamy ustnej? Jakie symptomy powinny zaniepokoić pacjenta i stomatologa?

W pierwszym etapie choroby rozrost zmian nowotworowych może się niestety odbywać bez widocznych i odczuwalnych dla pacjenta objawów, dlatego diagnostyka tej choroby w wielu przypadkach, szczególnie w początkowej fazie choroby, może być trudna. Często pierwsza pojawiająca się zmiana zlokalizowana jest w obrębie powierzchownej struktury błony śluzowej jamy ustnej. Może mieć ona postać nadmiernego rogowacenia lub powierzchownego owrzodzenia. Jeśli w jamie ustnej rozwiną się nadżerki, chory będzie także odczuwał pieczenie lub nadwrażliwość. Poważniejsze zmiany śródkostne w okolicy nerwów mogą natomiast dawać bardzo silne odczucia bólowe.

Przyczyną pojawienia się takich zmian w obrębie jamy ustnej nie zawsze jest oczywiście nowotwór, ale jeśli nie goją się one dłużej niż dwa, trzy tygodnie, bądź są bardzo bolesne, pacjent zdecydowanie powinien udać się do lekarza stomatologa, który zaproponuje mu metodę leczenia lub skieruje na dodatkowe badania. Musimy również pamiętać, że podczas każdej wizyty u stomatologa, lekarz powinien dokładnie sprawdzić nie tylko stan naszego uzębienia, ale również całej jamy ustnej i śluzówki, nawet jeśli chory nie zgłasza żadnych objawów. Wcześnie wykryte zmiany nowotworowe dają większą szansę na wyleczenie choroby.

Przy terapii onkologicznej pacjent często ma zmniejszoną ilość śliny. Jak chory może radzić sobie z tym problemem?

Szczególnie po radioterapii radykalnej, z dużymi dawkami naświetlania, jednym z powikłań jest zmniejszona ilość wydzielanej śliny. Spowodowane jest to najczęściej zmianą struktury śluzówki. Istnieją metody, dzięki którym możemy zwiększyć ilość wydzielanej śliny poprzez działanie farmakologiczne. Można również osłaniać śluzówkę. Przydatne przy tej dolegliwości mogą okazać się preparaty, które służą temu, aby nawilżać i natłuszczać śluzówkę. Stosowanie takich preparatów ochroni ją także przed urazami mechanicznymi, na które przez mniejszą ilość wydzielanej śliny jest bardzo podatna. Takie preparaty dostępne są zarówno w aptece, jak i w drogerii. Mogą występować w postaci maści lub kremów, ale także pasty do zębów. Pasty o podwyższonej zawartości fluoru są odpowiednim produktem, bo to właśnie brak śliny jest jednym z czynników zwiększających ryzyko próchnicy i dlatego pasta o podwyższonej zawartości fluoru jest dobrym rozwiązaniem. Pacjenci mogą również wspierać farmakoterapię i pomagać sobie domowymi sposobami, pijąc np. siemię lniane.

W prawidłowej higienie jamy ustnej bardzo ważne jest dopasowanie pasty do zębów do naszych potrzeb. Pasta z fluorem hamuje demineralizację szkliwa, zmniejsza jego rozpuszczalność w kwaśnym środowisku. Posiada również działanie bakteriostatyczne na drobnoustroje, które wywołują zmiany próchnicze. Zwiększa także komfort w jamie ustnej u osób cierpiących z powodu upośledzenia wydzielania śliny. Polecana jest pacjentom w trakcie radioterapii w obrębie jamy ustnej, u których dochodzi do wysuszenia śluzówki.

Ze względu na zmniejszone wydzielanie śliny, u chorych wzrasta ryzyko próchnicy, a z kolei radio czy chemioterapia mogą powodować uszkodzenia w zakresie tkanek twardych zębów i dlatego stosowanie preparatów o podwyższonej zawartości fluoru (5000 ppm Fluoru) ma w tych przypadkach duże znaczenie, oprócz oczywiście rygorystycznej higieny jamy ustnej i regularnych wizyt u lekarza.

Wybierając szczoteczkę do zębów zwracajmy uwagę na jej włosie oraz wybierajmy odpowiednią twardość. Trzeba pamiętać, że zbyt twarda szczoteczka może powodować uszkodzenia dziąseł, natomiast zbyt miękka może mieć problem z usunięciem wszystkich zanieczyszczeń. Szczoteczkę do zębów powinniśmy regularnie wymieniać. Najlepiej co dwa, trzy miesiące oraz po każdej poważniejszej infekcji organizmu.

Jak wygląda postępowanie z pacjentem, u którego pojawiły się takie zmiany? Do kogo jest kierowany, jak się go leczy?

Jeśli u pacjenta zmiany w obrębie jamy ustnej nie goją się pomimo leczenia, jest on kierowany do specjalistycznego gabinetu chirurgii stomatologicznej, w którym pobierany jest materiał do badania histopatologicznego. Jeśli wynik badania wykaże zmianę nowotworową, pacjent jest dalej diagnozowany i leczony w specjalistycznej poradni chirurgii szczękowo-twarzowej, laryngologicznej lub onkologicznej. W tej chwili, według obowiązującej procedury, pacjent w momencie rozpoznania histopatologicznego w kierunku nowotworu, ma zakładaną kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego. Później, zgodnie z zaleceniami tej karty, chory musi wykonać rozszerzone badania diagnostyczne, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny oraz zgłosić się na konsylium składające się z lekarzy specjalistów, onkologa, stomatologa, laryngologa. Podczas konsylium wybierana jest najlepsza dla chorego ścieżka leczenia. Każda choroba nowotworowa jest leczona indywidualnie. W zależności od jej zaawansowania, rodzaju zmian, pacjent może być skierowany na leczenie operacyjne, radioterapię, chemioterapię lub leczenie skojarzone.

Jak prowadzić leczenie stomatologiczne u pacjenta ze stwierdzonym nowotworem jamy ustnej? Czy jest ono bezpieczne?

Leczenie stomatologiczne u pacjentów ze zdiagnozowanym nowotworem jamy ustnej jest bezpieczne i jak najbardziej zalecane. Bardzo ważne jest, aby pacjent z nowotworem jamy ustnej nie tracił kontaktu ze swoim lekarzem stomatologiem i cały czas dbał o swoje uzębienie oraz leczył wszystkie ubytki. W zależności od tego, jak rozległe są zmiany nowotworowe w jamie ustnej oraz od tego, gdzie zlokalizowane są ubytki, stomatolog dobiera metodę i odpowiedni sposób leczenia. Wyjątkiem są zęby, które znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie zmiany nowotworowej. W ich przypadku nie można wykonywać ekstrakcji chirurgicznej. Chory na nowotwór powinien także pamiętać o codziennej higienie jamy ustnej. Bardzo ważne jest, aby regularnie szczotkował zęby, stosował pasty do mycia zębów i regularnie zmieniał szczoteczki. Odpowiednia higiena jamy ustnej pomoże mu uchronić się przed ubytkami i zapobiegnie uszkodzeniom szkliwa.

Jak o higienę jamy ustnej powinien dbać pacjent z nowotworem. Czy ze względu na chorobę powinien używać jakichś określonych produktów?

Tak jak wcześniej wspominałem, pacjent z chorobą nowotworową powinien szczególnie dbać o higienę jamy ustnej. Chory powinien pamiętać o dokładnym szczotkowaniu zębów oraz o używaniu pasty do zębów, która pomoże zapobiec uszkodzeniom szkliwa. Przydatne mogą okazać się również nici dentystyczne czy specjalne szczoteczki do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych. Bardzo ważne jest również, by chory na nowotwór nie zaniedbywał wizyt u stomatologa i regularnie leczył zęby.

W ciągu ostatnich 10 lat mamy do czynienia z prawdziwą rewolucją w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Polscy pacjenci mają dostęp do wielu rozwiązań terapeutycznych, które nie tylko ratują ich życie, ale również poprawiają jego jakość.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Jak kształtuje się sytuacja pacjenta w Polsce w porównaniu ze światowymi standardami w kontekście leczenia zaawansowanego czerniaka? Czy mamy obecnie dostęp do najnowszych terapii?

Leczenie zaawansowanego czerniaka w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie. Program lekowy jest elastyczny i obejmuje różne metody leczenia, w tym immunoterapię czy leczenie ukierunkowane molekularnie (leczenie celowane). W przypadku immunoterapii możemy zastosować immunoterapię w monoterapii (z zastosowaniem jednego leku) lub immunoterapię skojarzoną (z zastosowaniem dwóch leków). Leczenie ukierunkowane molekularnie stosujemy w przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genie BRAF u pacjenta. Jak już wcześniej wspomniałem, program lekowy w Polsce jest na tyle elastyczny, że umożliwia w razie konieczności sprawne reagowanie i zamianę terapii lub jej ponowne włączenie. Kluczową informacją jest również fakt, że pacjenci mają dostęp do tego typu leczenia w 33 specjalistycznych ośrodkach, które są doświadczone w prowadzeniu takich terapii.

O czym świadczy obecność mutacji w genie BRAF? Czym charakteryzuje się leczenie pacjentów z tą mutacją?

Mutacja w genie BRAF występuje u około 50 proc. pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Efektem mutacji genu jest powstanie nieprawidłowego białka BRAF, które jest ważnym elementem szlaku sygnałowego w komórce, dającym sygnał do dzielenia i namnażania się komórek. Jeśli białko to jest nieprawidłowe, szlak sygnałowy jest zaburzony i komórka dzieli się nieustannie.

Obecność mutacji w genie BRAF najczęściej jest związana z czerniakami, które są zlokalizowane w miejscach nieuszkodzonych przez przewlekłe działanie promieniowania UV. Częściej występują u osób w młodszym wieku. Jest to mutacja, która powoduje bardziej agresywny przebieg czerniaka, natomiast jej obecność umożliwia wprowadzenie leczenia celowanego blokującego aktywność nieprawidłowego białka BRAF (lek anty-BRAF). W celu jeszcze skuteczniejszego zablokowania szlaku związanego z nieprawidłowym białkiem BRAF, stosujemy dodatkowo lek blokujący inne białko na tym szlaku – białko MEK. Mówimy wtedy o terapii celowanej anty-BRAF i anty-MEK.

Od września 2020 roku w leczeniu pacjentów stosowana jest terapia skojarzona anty-BRAF/anty-MEK enkorafenib z binimetynibem. Jak wygląda efektywność tej terapii i jakie korzyści niesie chorym?

Terapia skojarzona enkorafenibem z binimetynibem ma najlepszą tolerancję wśród trzech dostępnych w Polsce metod leczenia ukierunkowanego molekularnie. Mediana przeżycia chorych przyjmujących leczenie enkorafenibem z binimetynibem wyjściowo przekracza 33 miesiące, co jest naprawdę bardzo dobrym wynikiem jak na chorobę przerzutową.

Terapia ta ma wysoką tolerancję – wykazuje mniej przypadków występowania np. gorączek wśród pacjentów w porównaniu do innych rozwiązań terapeutycznych. Dzięki temu pacjenci mają lepszy compliance, czyli zgodność, w przyjmowaniu leków bez przerw. Co więcej, ten rodzaj leczenia jest obecnie badany w kontekście innych przypadków. Wiemy już, że jest ono aktywne przy np. przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego. To wszystko sprawia, że już niedługo będzie więcej wskazań do zastosowania tej skutecznej kombinacji lekowej.

Co dla pacjentów oznaczało rozszerzenie dostępu do terapii czerniaka zaawansowanego? Jak to wpłynęło na ich komfort życia?

Rozszerzenie dostępu do terapii leczenia czerniaka zaawansowanego wpłynęło głównie na poprawę przeżyć pacjentów z tym nowotworem. Jeszcze 10 lat temu tylko 3-5 proc. pacjentów z przerzutowym czerniakiem żyło dłużej niż 5 lat, obecnie jest to 40-50 proc., co stanowi niewiarygodną różnicę. Wiedząc jak dokładnie stosować te leki, mamy również coraz lepsze profile tolerancji oraz coraz sprawniej możemy zarządzać zdarzeniami niepożądanymi. Mamy bardzo dobre algorytmy postępowania zapewniające bezpieczeństwo pacjentom. Większość chorych może normalnie funkcjonować, a nawet pracować podczas leczenia. Mamy też możliwość tzw. wakacji terapeutycznych w immunoterapii, ponieważ w większości przypadków udokumentowano, że terapia ta nadal działa, mimo odstawienia aktywnego leczenia.