Home » Onkologia » Przełom w leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (III stopień zaawansowania oraz mutacja w genie EGFR)
onkologia

Przełom w leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (III stopień zaawansowania oraz mutacja w genie EGFR)

avatar

Dr n. med. Anna Wrona

Specjalista radioterapii onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Lokalizacja przerzutów odległych w mózgowiu jest dla chorych szczególnie krytyczna – silnie wpływa na rokowanie chorych. Nowoczesna immunoterapia wydaje się być “Świętym Graalem” w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka płuca, oferując po 20 latach intensywnych terapeutycznych poszukiwań, szansę na poprawę rokowania tej grupy chorych na najczęstszy nowotwór złośliwy.

Pomimo zastosowania standardowego leczenia – radykalnej chemioradioterapii – jedynie 15-20 proc. chorych z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu III zaawansowania klinicznego (chorzy, u których doszło już do przerzutów do węzłów chłonnych, w większości przypadków nie kwalifikujący się do zabiegu operacyjnego) ma szansę przeżyć 5 lat. W tej grupie chorych dobrze radzimy sobie z uzyskaniem kontroli nad pierwotnym guzem płuca i patologicznymi, zajętymi przez nowotwór węzłami chłonnymi, ale mimo otrzymania radykalnej chemioradioterapii nasi chorzy zagrożeni są powstaniem przerzutów odległych. W ostatnim czasie dostaliśmy do ręki nowy oręż do walki z rakiem płuca, a mianowicie – nowoczesną immunoterapię. Ta metoda leczenia oparta jest o wykorzystanie leków immunokompetentnych, zwanych inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych. Nowoczesna immunoterapia wydaje się być “Świętym Graalem” w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka płuca, oferując po 20 latach intensywnych terapeutycznych poszukiwań, szansę na poprawę rokowania tej grupy chorych na najczęstszy nowotwór złośliwy. Podawane dożylnie leki immunokompetentne, nie będące cytostatykami, poprawiają kondycję i działanie naszego układu odpornościowego, który dzięki nim skuteczniej rozpoznaje i niszczy komórki nowotworowe.

Skuteczność zastosowania immunoterapii w III stopniu zaawansowania raka płuca oceniono w badaniu klinicznym o nazwie PACIFIC. Jego wyniki potwierdziły, że w tej populacji chorych zastosowanie nowoczesnej immunoterapii, przeciwciała anty-PDL-1, przez okres 12 miesięcy po zakończeniu radykalnej chemioradioterapii, poprawia przeżycie chorych – wydłuża zarówno czas przeżycia wolny od progresji, jak i czas przeżycia całkowitego. Ponadto u chorych otrzymujących immunoterapię rzadziej dochodzi do rozwoju przerzutów odległych, w tym przerzutów do mózgu, co tłumaczy się hipotezą niszczenia mikroprzerzutów w mechanizmie oddziaływania immunoterapii. Zastosowanie immunoterapii wydaje się więc obniżać ryzyko powstawania przerzutów odległych, co było do tej pory podstawowym zagrożeniem i główną przyczyną głęboko niesatysfakcjonujących wyników leczenia w tej grupie chorych.

Leki immunokompetentne, którymi obecnie dysponujemy w Polsce w programie lekowym zostały zarejestrowane w IV stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca, czyli mogą być stosowane u chorych z przerzutami odległymi, będących poza zasięgiem leczenia radykalnego, poza zasięgiem całkowitego wyleczenia. Chorym z tej grupy, którzy optymalnie odpowiedzą na immunoterapię, ta metoda leczenia systemowego oferuje wydłużenie przeżycia i poprawę jego komfortu. Jeśli u chorych na raka płuca w III stopniu zaawansowania klinicznego, (chorych, którzy w większości przypadków nie mogą być już poddani zabiegowi operacyjnemu, u których obecne są przerzuty do węzłów chłonnych, ale nie doszło jeszcze do powstania przerzutów odległych) zastosujemy leki immunokompetentne w uzupełnieniu standardu leczenia jakim jest radykalna chemioradioterapia, jak było to przewidziane we wspomnianym badaniu klinicznym PACIFIC, to zwiększamy istotnie szanse tych chorych na całkowite wyleczenie z nowotworu, zmniejszając ryzyko rozsiewu choroby – prawdopodobnie poprzez zahamowanie powstawania lub niszczenie niewidocznych w badaniach obrazowych mikroprzerzutów.

Działania niepożądane immunoterapii różnią się zdecydowanie od działań niepożądanych chemioterapii. Większość chorych dobrze toleruje leki immunokompetentne i nie demonstruje objawów ubocznych. U części chorych obserwujemy objawy grypopodobne utrzymujące się kilka dni po podaniu wlewu (stany podgorączkowe, bóle mięśni). Leczenie lekami immunokopetentnymi prowadzone przez doświadczonego lekarza jest obarczone nieznacznym ryzykiem dla chorego.

W populacji chorych na raka płuca w III stopniu zaawansowania klinicznego uzupełnienie radykalnej chemioradioterapii o stosowaną po jej zakończeniu immunoterapię jest nowym standardem leczenia. W naszym kraju na dzień dzisiejszy nie dysponujemy niestety żadnym refundowanym lekiem immunokompetentnym, który moglibyśmy podać w uzupełnieniu radykalnej chemioradioterapii.

Rola leczenia ukierunkowanego molekularnie

Standardem leczenia chorych na gruczołowego raka płuca z obecnością aktywującej mutacji w genie EGFR, którzy są poza zasięgiem leczenia miejscowego ze względu na rozległość choroby lub u których doszło do jej uogólnienia, czyli wystąpienia przerzutów odległych, jest zastosowanie leczenia celowanego – doustnych leków zwanych inhibitorami EGFR. Obecność mutacji w genie EGFR predysponuje chorych do optymalnej odpowiedzi na wspomniane leki ukierunkowane molekularnie. W tej populacji chorych nie powinno się stosować chemioterapii w pierwszej linii leczenia, ponieważ jej skuteczność jest gorsza, a toksyczność silniej wyrażona w porównaniu z inhibitorami EGFR. Dysponujemy aktualnie trzema generacjami inhibitorów EGFR.

U chorych na EGFR-pozytywnego raka płuca spodziewamy się dwóch poważnych problemów w przebiegu choroby. Pierwszy stanowi rozwój nabytej oporności na inhibitory EGFR pierwszej i drugiej generacji, który pojawia się zwykle po niecałym roku od rozpoczęcia leczenia i jego skutkiem jest utrata kontroli nad chorobą – jej progresja. Chorzy na raka płuca z mutacją EGFR są ponadto szczególnie zagrożeni rozsiewem choroby do ośrodkowego układu nerwowego – przerzuty do mózgu stwierdza się u 20 proc. chorych w momencie rozpoznania choroby, a blisko połowa chorych rozwinie takie przerzuty w ciągu trzech lat od rozpoznania nowotworu. Lokalizacja przerzutów odległych w mózgowiu jest dla chorych szczególnie krytyczna – silnie wpływa na rokowanie chorych, skraca ich życie, a także obniża jakość życia, ogranicza samodzielne funkcjonowanie i sprawność neurokognitywną. Inhibitory EGFR pierwszej i drugiej generacji mają ograniczoną zdolność do penetrowania do ośrodkowego układu nerwowego i osiągają niskie stężenia w mózgowiu, a przez to ich skuteczność wewnątrzczaszkowa jest niezadowalająca – u chorych stosunkowo szybko dochodzi do rozwoju przerzutów do mózgu.

Inhibitor EGFR trzeciej generacji został zaprojektowany, aby sprostać tym dwóm wyzwaniom. W przeciwieństwie do inhibitorów EGFR pierwszej i drugiej generacji, jest skuteczny nie tylko w przypadku rozpoznania mutacji aktywujących w genie EGFR, ale także w mutacji oporności, tzw. mutacji T790M. Lek ten dużo skuteczniej niż inhibitory niższych generacji penetruje przez barierę krew-mózg, co pozwala osiągnąć optymalne stężenie terapeutyczne w ośrodkowym układzie nerwowym i potencjalnie chronić przed lub opóźniać rozsiew raka płuca do mózgowia, a także skutecznie leczyć obecne już przerzuty w tej lokalizacji.

Zastosowanie inhibitora EGFR III generacji oferowało chorym wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji (PFS), czyli opóźniało progresję choroby. Profil bezpieczeństwa stosowania leku był bardzo korzystny.

Obecnie w Polsce inhibitor EGFR trzeciej generacji jest dostępny w ramach programu lekowego jako lek II linii w leczeniu EGFR-pozytywnego zaawansowanego raka płuca, po niepowodzeniu inhibitorów EGFR starszej generacji i może być zastosowany tylko u pacjentów z potwierdzoną obecnością mutacji oporności T790M.

Next article