Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
Onkolog kliniczny, radioterapeuta, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Konsultant krajowy ds. onkologii klinicznej
Podział raka niedrobnokomórkowego na typy histologiczne (np. rak gruczołowy lub rak płaskonabłonkowy) ma ogromne znaczenie podczas podejmowania decyzji na temat wyboru metody leczenia, natomiast podtypy histologiczne nie są obecnie czynnikami predykcyjnymi (wybór metody leczenia nie zależy od podtypu histologicznego).
W ostatnich latach bardzo ważne jest również – oprócz ustalenia typu histologicznego – określenie charakterystyki molekularnej w raku niedrobnokomórkowym, co oznacza konieczność oceny stanu genów EGFR oraz ALK i ROS1 w rakach niepłaskonabłonkowych w związku z możliwością stosowania leków ukierunkowanych w przypadku stwierdzenia zaburzeń wymienionych genów. Istotne jest również określenie ekspresji PD-L1 w odniesieniu do możliwości stosowania immunoterapii. Najważniejszym czynnikiem podczas kwalifikowania do leczenia chorych na raka płuca jest stopień zaawansowania nowotworu.
Obecnie wszystkie raki płuca (niedrobnokomórkowy i drobnokomórkowy) należy klasyfikować na podstawie systemu TNM (T – stan guza pierwotnego, N – stan regionalnych węzłów chłonnych, M – stan narządów odległych). Każda z wymienionych cech dzieli się na kilka kategorii i łączna ocena warunkuje określenie stopnia zaawansowania (I-IV). Zaawansowanie w stopniach I i II oznacza tzw. wczesne stadium choroby, nowotwór w III stopniu ma charakter regionalny (stopień zaawansowania miejscowego), a stopień IV oznacza uogólnienie (obecność przerzutów w odległych narządach). Nowotwory w wymienionych stopniach zaawansowania są w Polsce pierwotnie rozpoznawane – odpowiednio – u około 20 proc. (stadium wczesne), 30 proc. (stadium regionalne) i 50 proc. (stadium uogólnione) chorych.
Prawidłowość diagnostyki, która obejmuje określenie charakterystyki histologicznej i molekularnej oraz zaawansowania choroby, warunkuje wybranie odpowiedniego leczenia. Obecne możliwości diagnostyki umożliwiają indywidualizowanie postępowania, co dotyczy szczególnie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium uogólnienia (np. wybranie odpowiedniego schematu chemioterapii oraz zastosowanie leczenia ukierunkowanego lub immunoterapii). Zastosowanie właściwego – zgodnego z charakterystyką morfologiczną i molekularną – leczenia, umożliwia uzyskanie znacznie dłuższego przeżycia chorych w stadium uogólnienia.
Perspektywy leczenia chorych na raka płuca zależą od ewolucji wiedzy na temat molekularnych uwarunkowań i identyfikowania nowych celów dla leczenia ukierunkowanego. Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniach zaawansowania I i II są kandydatami do leczenia chirurgicznego. U większości chorych w stopniu III należy rozważyć zastosowanie radykalnej radiochemioterapii lub wyłącznego napromieniania o założeniu radykalnym, a większość chorych w stopniu IV powinna być poddawana chemioterapii lub leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne oraz immunoterapii (część – jedynie paliatywna radioterapia lub postępowanie objawowe).
Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko
Kierownik Zakładu Genetyki Immunologii Klinicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Jaką rolę w podjęciu właściwej formy leczenia dla konkretnego typu nowotworu pełni nowoczesna diagnostyka i jak ona wygląda?
Podejrzenie choroby nowotworowej w obrębie klatki piersiowej wymaga weryfikacji, najlepiej w ośrodku specjalistycznym, który dysponuje odpowiednim wyposażeniem i doświadczeniem. Najczęściej wykonywana jest tomografia komputerowa i bronchoskopia, zwykle dążymy też do biopsji, czyli pobrania próbki z podejrzanej zmiany do oceny patomorfologicznej. Na tym etapie potwierdzane jest rozpoznanie nowotworu. Kolejne badania służą ocenie stopnia zaawansowania raka płuca i stanu zdrowia pacjenta, w tym chorób współistniejących. Konieczna jest również szczegółowa charakterystyka nowotworu, w tym określenie typu i podtypu raka płuca oraz analiza jego cech molekularnych. Badania genetyczne identyfikują specyficzne zmiany molekularne, które odpowiadają za rozwój choroby, a jednocześnie poddają się leczeniu nowoczesnymi terapiami. Dlatego właśnie standardem diagnostycznym nie jest tylko określenie typu histopatologicznego raka płuca.
Badania muszą obejmować również określenie pełnego profilu molekularnego, adekwatnego dla danego podtypu raka płuca i stopnia zaawansowania choroby. W przypadku zaawansowanego niepłaskonabłonkowego raka płuca obejmuje on analizę mutacji aktywujących w genie EGFR i BRAF, rearanżacji genu ALK i ROS-1. Dalsze pogłębienie badań molekularnych jest możliwe przy zastosowaniu nowoczesnych metod sekwencjonowania nowych generacji (NGS), które na świecie staje się obecnie standardem postępowania. Mając na uwadze coraz szersze wskazania do leczenia immunokompetentnego, u chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca należy również ocenić status ekspresji białka PD-L1 (receptor programowanej śmierci typu 1 ligand) na komórkach nowotworowych. Tylko pełna wiedza na temat morfologii guza i analiza kompletnego zestawu biomarkerów pozwala odpowiednio dobrać i zaplanować leczenie raka płuca, tak aby było ono dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego.