Rak płuca jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym i zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami.
Prof. dr hab. n. med Maciej Krzakowski
Onkolog kliniczny, radioterapeuta, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
W Polsce rak płuca jest rozpoznawany u około 22 tys. osób rocznie. Zachorowalność na raka płuca wśród mężczyzn w ostatnich latach nieznacznie zmniejsza się, natomiast u kobiet rejestrowany jest stały wzrost zachorowalności. Najważniejszą przyczyną raka płuca jest działanie szkodliwych składników dymu tytoniowego – przynajmniej 90 proc. przypadków raka płuca jest związanych z paleniem tytoniu.
Rak płuca jest złośliwym nowotworem pochodzenia nabłonkowego – 85 proc. przypadków stanowi rak niedrobnokomórkowy, a u 15 proc. chorych rozpoznawany jest rak drobnokomórkowy. Wymienione typy histologiczne różnią się w obrazie morfologicznym oraz pod względem charakterystyki biologicznej (drobnokomórkowy rak płuca jest nowotworem wybitnie chemio- i promieniowrażliwym oraz ma bardziej agresywny przebieg, a niedrobnokomórkowy rak płuca cechuje przeciętna wrażliwość na chemioterapię i promieniowanie). Niedrobnokomórkowy rak płuca obejmuje – pod względem morfologicznym – kilka typów (najczęstsze są raki gruczołowe i płaskonabłonkowe).
Ostatnia klasyfikacja patomorfologiczna wyróżnia dodatkowo podtypy histologiczne (np. ponad 10 podtypów raka gruczołowego o różnym rokowaniu). Podział raka niedrobnokomórkowego na typy histologiczne (np. rak gruczołowy lub rak płaskonabłonkowy) ma znaczenie podczas podejmowania decyzji na temat wyboru metody leczenia (np. rodzaj leków stosowanych w ramach chemioterapii), natomiast podtypy histologiczne nie są obecnie czynnikami predykcyjnymi (wybór metody leczenia nie zależy od podtypu histologicznego). W ostatnich latach bardzo ważne jest również – oprócz ustalenia typu histologicznego – określenie charakterystyki molekularnej w raku niedrobnokomórkowym, co oznacza konieczność oceny stanu genów EGFR oraz ALK i ROS1 w rakach nie-płaskonabłonkowych w związku z możliwością stosowania leków ukierunkowanych w przypadku stwierdzenia zaburzeń wymienionych genów. Istotne jest również określenie ekspresji PD-L1 w odniesieniu do możliwości stosowania immunoterapii.
Najważniejszym czynnikiem podczas kwalifikowania do leczenia chorych na raka płuca jest stopień zaawansowania nowotworu. Obecnie wszystkie raki płuca (niedrobnokomórkowy i drobnokomórkowy) należy klasyfikować na podstawie system TNM (T – stan guza pierwotnego, N – stan regionalnych węzłów chłonnych, M – stan narządów odległych). Każda z wymienionych cech dzieli się na kilka kategorii i łączna ocena warunkuje określenie stopnia zaawansowania (I-IV). Zaawansowanie w stopniach I i II oznacza tzw. wczesne stadium choroby, nowotwór w III stopniu ma charakter regionalny (stopień zaawansowania miejscowego), a stopień IV oznacza uogólnienie (obecność przerzutów w odległych narządach). Nowotwory w wymienionych stopniach zaawansowania są w Polsce pierwotnie rozpoznawane – odpowiednio – u około 20 proc. (stadium wczesne), 30 proc. (stadium regionalne) i 50 proc. (stadium uogólnione) chorych.
Prawidłowość diagnostyki, która obejmuje określenie charakterystyki histologicznej i molekulranej oraz zaawansowania choroby, warunkuje wybranie odpowiedniego leczenia. Obecne możliwości diagnostyki umożliwiają indywidualizowanie postępowania, co dotyczy szczególnie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium uogólnienia (np. wybranie odpowiedniego schematu chemioterapii oraz zastosowanie leczenia ukierunkowanego lub immunoterapii). Zastosowanie właściwego – zgodnego z charakterystyką morfologiczną i molekularną – leczenia umożliwia uzyskanie znacznie dłuższego przeżycia chorych w stadium uogólnienia (przykładowo – czas przeżycia chorych poddawanych leczeniu ukierunkowanemu w przypadku obecności mutacji w genie EGFR jest kilkakrotnie dłuższy w porównaniu do chemioterapii). Perspektywy leczenia chorych na raka płuca zależą od ewolucji wiedzy na temat molekularnych uwarunkowań i identyfikowania nowych celów dla leczenia ukierunkowanego.
Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniach zaawansowania I i II są kandydatami do leczenia chirurgicznego. U większości chorych w stopniu III należy rozważyć zastosowanie radykalnej radiochemioterapii lub wyłącznego napromieniania o założeniu radykalnym (część chorych w III stopniu zaawansowania może być poddawana chirurgiczne), a większość chorych w stopniu IV powinna być poddawana chemioterapii lub leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne oraz immunoterapii (część – jedynie paliatywna radioterapia lub postępowanie objawowe).
Chirurgiczne leczenie polega – najczęściej – na wycięciu płata płuca z węzłami chłonnymi śródpiersia. W wybranych sytuacjach możliwe jest wykonanie mniej rozległych resekcji lub usunięcia całego płuca. Alternatywnym postępowaniem u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia chrurgicznego jest stereotaktyczna radioterapia, która pozwala uzyskać wyniki podobne do resekcji miąższu płucnego. U części chorych po resekcji miąższu płucnego konieczne jest zastosowanie pooperacyjnej chemioterapii lub radioterapii, co zależy od określenia ryzyka nawrotu nowotworu.
W przypadku chorych na drobnokomórkowego należy rozważyć zawsze możliwość zastosowania chemioterapii i radioterapii, przy czym wskazania i sekwencja wykorzystania obu metod zależą od sytuacji klinicznej (w stopniach I-III – przede wszystkim równoczesne stosowanie chemioterapii i radioterapii). Chirurgiczne leczenie chorych na drobnokomórkowego raka płuca ma bardzo niewielkie zastosowanie z powodu dużego ryzyka występowania przerzutów.
Rokowanie chorych na raka płuca zależy – w największym stopniu – od stopnia zaawansowania nowotworu (dodatkowe znaczenie mają inne czynniki – np. wiek, ogólna wydolność i choroby współwystępujące). W przypadku chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego wynosi – odpowiednio w stopniach I, II, III I IV – 60-80 proc., 35-45 proc., 15-35 proc. i 2-5 proc. W raku drobnokomórkowym przeżycia 5-letnie wynoszą 20-30 proc. w stopniach I-III oraz poniżej 2 proc. w stopniu IV.
