Czerniak w zaawansowanym stadium może dawać rozległe przerzuty. Nowoczesne terapie są skutecznym sposobem na znaczne wydłużenie życia chorych.
Dr n. med. Katarzyna Kozak
Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Jaki jest aktualnie dostęp do nowych terapii w leczeniu czerniaka w naszym kraju? Czy można określić, o ile wydłużają one życie pacjenta?
Obecnie w Polsce chorzy na uogólnionego czerniaka mają dostęp do większości terapii zarejestrowanych na świecie. Jeśli chodzi o immunoterapię, mają dostęp do przeciwciał anty-PD-1 oraz anty-CTLA4, czyli pembrolizumabu i niwolumabu oraz ipilimumabu. Zastosowanie przeciwciał anty-PD-1 prowadzi do zmniejszenia zmian przerzutowych u około 30-40 proc. chorych. Niestety nie jest jeszcze refundowana terapia skojarzona niwolumabem i ipilimumabem. Takie leczenie pozwala uzyskać zmniejszenie zmian przerzutowych nawet u 60 proc. chorych. Z uwagi jednak na wysokie ryzyko ciężkich działań niepożądanych, leczenie to stosowane jest u chorych z bardziej zaawansowaną chorobą, np. w przypadku obecności przerzutów w mózgu.
Jeśli chodzi o leki ukierunkowane molekularnie stosowane u chorych na czerniaka z mutacją BRAF, to chorzy mają dostęp do dwóch kombinacji inhibitorów BRAF/MEK: dabrafenibu z trametynibem oraz wemurafenibu z kobimetynibem. Skuteczność tych kombinacji jest podobna, różni je tylko profil toksyczności. Trzecia zarejestrowana na świecie kombinacja leków celowanych – enkorafenib i binimetynib nie jest jeszcze refundowana w Polsce.
Zarówno immunoterapia, jak i leki ukierunkowane molekularnie znacząco wpłynęły na wydłużenie życia chorych na zaawansowanego czerniaka. Dzięki nowym terapiom 5 lat przeżywa około 40 proc. chorych, wcześniej tak długie przeżycia obserwowano zaledwie u kilku procent chorych.
Jakie jest postępowanie w przypadku stwierdzenia w wyniku biopsji zajęcia węzłów limfatycznych przez komórki nowotworowe?
Obecnie przeprowadza się leczenie chirurgiczne, podczas którego usuwane są węzły chłonne, a następnie pacjent kwalifikowany jest do leczenia uzupełniającego. Leczenie uzupełniające jest na tyle skuteczne, że w przypadku niewielkiego zajęcia węzłów chłonnych, gdy przerzut ma wielkość do kilku milimetrów, można pominąć zabieg limfadenektomii i zastosować leczenie uzupełniające. W leczenie uzupełniającym przez 12 miesięcy stosuje się przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab i pembrolizumab) lub leki celowane (dabrafenib z trametynibem). Aktualnie nie ma jeszcze programów lekowych dla tej grupy chorych terapie – te są dostępne jedynie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). W praktyce oznacza to, że lekarz musi dla każdego chorego napisać indywidualny wniosek do Ministerstwa Zdrowia o sfinansowanie tego leczenia. To z kolei wydłuża o kilka tygodni czas oczekiwania na rozpoczęcie terapii, a przy dużej liczbie chorych kwalifikowanych do takiego leczenia stanowi dodatkowe obciążenie dla onkologów klinicznych.
Jakie są metody leczenia w przypadku, w którym czerniak jest na tyle zaawansowany, że doszło do przerzutów?
U chorych z przerzutami odległymi, które mogą być usunięte chirurgicznie, można przeprowadzić resekcję przerzutów, a następnie zastosować roczne leczenie uzupełniające niwolumabem, gdyż lek ten zarejestrowany jest także dla chorych po wycięciu przerzutów odległych. Taka terapia znacząco zmniejsza ryzyko kolejnego nawrotu choroby oraz zgonu. W przypadkach, w których wycięcie przerzutów nie jest możliwe, stosuje się immunoterapię lub leczenie celowane inhibitorami BRAF/MEK. W większości przypadków, szczególnie gdy choroba nowotworowa nie daje objawów, leczenie zaczynamy od immunoterapii z uwagi na możliwość uzyskania wieloletnich remisji choroby, bez konieczności stosowanie terapii przez całe życie.
Jaką rolę w leczeniu czerniaka odgrywa immunoterapia?
Immunoterapia odgrywa ogromną rolę w leczeniu chorych na czerniaka, polega ona na zastosowaniu leków, które stymulują układ immunologiczny tak, by komórki układu odpornościowego rozpoznawały i zwalczały komórki nowotworowe. Terapię tę można stosować zarówno u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych po leczeniu chirurgicznym, jak i u chorych z chorobą uogólnioną. Immunoterapia daje unikalną szansę na uzyskanie wieloletnich, niekiedy całkowitych remisji choroby u pacjentów z rozsianym procesem nowotworowym. Na podstawie wyników badań klinicznych wiemy już, że taka terapia nie musi być stosowana przez całe życia, co znacząco wpływa na jakość życia naszych chorych. Z niecierpliwością oczekujemy na refundację terapii skojarzonej niwolumabem i ipilimumabem, gdyż zwiększa ona szanse na wydłużenie życia chorych na czerniaka o bardziej agresywnym przebiegu.
Co można zrobić, aby pacjenci leczeni obecnie na czerniaka mieli możliwość rzadszych wizyt oraz aby nowi pacjenci mieli możliwość leczenia i nie zostawali bez terapii?
Jeśli chodzi o leczenie ukierunkowane molekularnie, to możemy wydawać pacjentom preparaty na 3 miesiące terapii, co ogranicza liczbę wizyt w ośrodku leczącym. Natomiast w przypadku chorych otrzymujących wlewy immunoterapii możemy podawać co 4 tygodnie zamiast co 2 tygodnie w przypadku niwolumabu oraz co 6 tygodni zamiast co 3 tygodnie w przypadku pembrolizumabu. Ponadto u chorych z długotrwałą dobrą odpowiedzią na leczenie można dodatkowo zwiększyć odstępy pomiędzy poszczególnymi wlewami leków. W przypadku nowych pacjentów to obecnie są oni kwalifikowani do leczenia według standardowych procedur.
