Badania genetyczne jako element profilaktyki przeciwnowotworowej

Postęp medycyny daje nam możliwość weryfikacji, czy jesteśmy posiadaczami wadliwego genu sprzyjającego powstawaniu konkretnych nowotworów. Dzięki badaniom genetycznym, które je odkrywają, możemy zareagować dużo wcześniej i realnie wpłynąć na nasze zdrowie, a nawet życie.

Prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński

Kierownik Katedry Onkologii i Zakładu Genetyki i Patomorfologii na Wydziale Farmacji, Biotechnologii i Medycyny Laboratoryjnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Istnieje wiele typów mutacji genetycznych odpowiadających za ryzyko zachorowania na nowotwory. Jakie znaczenie ma diagnostyka genetyczna? Jak można poprawić wczesną wykrywalność nowotworu?

Zanim przejdę do samych badań genetycznych, chciałbym podkreślić, jak istotną rolę w profilaktyce odgrywa żywienie oparte o ocenę pierwiastków. Najnowsze badania wykazują, że np. niski poziom selenu może być odpowiedzialny za zgon co drugiego pacjenta chorującego na nowotwór w przeciągu 5-10 lat. Wszystko zatem przemawia za tym, by w onkologii przypilnować parametrów związanych z żywieniem, wykorzystać ten niesamowity potencjał i wpłynąć na przeżycia naszych pacjentów.

Wracając do badań genetycznych – dzięki nim można wykryć m.in. mutację genu BRCA1 odpowiedzialnego za raka piersi i jajnika. W Polsce ten gen w zmutowanej formie może występować nawet u 200 tysięcy osób. Jak na razie odkryliśmy mutację BRCA1 u 20 tysięcy. Następnym genem, który się wykrywa, jest BRCA2, powodujący te same nowotwory, lecz dotyczący znacznie mniejszej liczby osób, 20-30 tysięcy. Kolejny gen to CHEK2 – pozwala na ocenę ryzyka wystąpienia m.in. raka jelita grubego, tarczycy, nerki, żołądka, ale także piersi i prostaty. Wystąpienie takich mutacji jest ważne również w doborze terapii, ponieważ kobiety chorujące na raka piersi z powodu mutacji genu CHEK2 (a jest ich aż 10 proc.) są oporne na chemioterapię. Następny gen to PALB2, uznawany za winowajcę wystąpienia raka piersi. W Polsce nosicieli tej mutacji jest około 100 tysięcy. Mutacja, o której warto wspomnieć, to także zmiany NBN.

Jeśli zawczasu odkryjemy wyżej wymienione mutacje genów, możemy pacjenta zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka, zaproponować mu odpowiednie działania profilaktyczne, zlecić dopasowane systemy badań kontrolnych, ale też zastosować możliwość chemoprewencji opartej na żywieniu i utrzymaniu właściwego poziomu danych pierwiastków (arsenu, ołowiu, selenu itp.). Do skrajnych działań przy wykryciu np. mutacji BRCA1, PALB2 itp. należą profilaktyczne zabiegi operacyjne u kobiet. Wtedy takie ryzyko jest niższe niż populacyjne.

Czy badania genetyczne w Polsce są szeroko dostępne? Jak wygląda przebieg takiego badania?

Badania genetyczne są szeroko dostępne. Są również proste, szybkie i wykonuje się je z krwi. Mniejszym problemem w tej kwestii są środki przeznaczane na te badania, a większym działania edukacyjno-promocyjne, zwiększające świadomość wśród pacjentów i lekarzy. Należy wiedzieć, że badania genetyczne ratują nasze zdrowie i całkowicie zmieniają los takich pacjentów. Przykładowo: podanie pacjentce z rakiem piersi i mutacją genu BRCA1 cisplatyny powoduje kompletne znikanie guzów i wyleczenie u 70 proc. chorych.

Obecnie jesteśmy na etapie tworzenia chipa, który będzie w stanie wykryć wszystkie opisane dotąd mutacje genów odpowiedzialnych za nowotwory w Polsce.

Badania genetyczne wśród dzieci. W jakich sytuacjach warto się na nie zdecydować?

Jest to bardzo ważne szczególnie u dzieci rodziców chorujących na nowotwory. Prawdopodobieństwo mutacji w ich genach jest bardzo wysokie. Badania genetyczne wykonuje się u dzieci także w kontekście wielu chorób genetycznych, nie tylko nowotworów. Z niewielkimi wyjątkami, jak na razie nie mamy jednak dostępnych narzędzi w profilaktyce tych chorób.

Rak jelita grubego ze względu na brak charakterystycznych objawów w 30 proc. przypadków rozpoznawany jest w zaawansowanym stadium.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki

Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum, kierownik Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Wtedy uogólniona, przerzutowa choroba ma niepomyślne rokowanie, tym bardziej, że polscy pacjenci chorzy na przerzutowego raka jelita grubego nie mają dostępu do wszystkich nowych możliwości terapeutycznych.

Jak wygląda zachorowalność na raka jelita grubego w Polsce? Jakie są główne przyczyny występowania nowotworu? Jakie badania pomagają wykryć ten nowotwór?

Co roku w Polsce rozpoznaje się ponad 20 tysięcy nowych zachorowań na raka jelita grubego oraz 13 tysięcy zgonów z jego powodu. Główną przyczyną występowania tego rodzaju nowotworu jest styl życia – brak wysiłku fizycznego i nieodpowiednia, ubogoresztkowa dieta, bogata w nasycone tłuszcze odzwierzęce i czerwone mięso.

Badaniem wykrywającym raka jelita grubego jest kolonoskopia. Według międzynarodowych rekomendacji powinno być ono wykonane po raz pierwszy u wszystkich osób około 40. roku życia. Tak wcześnie wykonane badanie pozwala u wielu osób zidentyfikować polipy jelita grubego, które w przyszłości będą ewoluować w złośliwy nowotwór. Tym samym kolonoskopia u wielu osób pozwala na zlikwidowanie problemu raka jelita grubego zanim ten nowotwór w ogóle wystąpi. Rak jelita grubego we wczesnym stadium nie daje charakterystycznych objawów, a gdy pojawiają się niepokojące dla pacjenta symptomy, zazwyczaj jest już za późno. Dlatego tak ważne w tym kontekście są regularne badania przesiewowe, a już szczególnie u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym. Wtedy diagnostykę kolonoskopową powinno przeprowadzić się 10 lat wcześniej od najwcześniejszego zachorowania w rodzinie.

Kiedy mówimy, że rak jelita grubego jest przerzutowy? Jak często jest diagnozowany u pacjentów w Polsce?

Rak jelita grubego jest przerzutowy, gdy ogniska choroby pojawiają się poza obszarem powstania nowotworu, czyli w tym przypadku poza jelitem grubym. Choroba rozprzestrzenia się po organizmie drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych w odległe lokalizacje. Szacuje się, że u ok. 50 proc. chorych na raka jelita grubego dojdzie do wystąpienia przerzutów.

Czy w każdym przypadku diagnozy przerzutowego raka jelita grubego choroba ma zawsze podobny przebieg?

Choroba przerzutowa daje objawy związane z lokalizacją przerzutu – jeśli znajduje się on w wątrobie, są to symptomy powiązane z upośledzeniem funkcjonowania tego narządu. Obecność przerzutu w płucach daje objawy ze strony układu oddechowego, a w mózgu symptomy neurologiczne. Zaawansowana choroba manifestuje się także poprzez objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, męczliwość, osłabienie czy też poty nocne. Tak więc objawy choroby przerzutowej nie zależą od typu nowotworu, ale od lokalizacji przerzutów, które uszkadzają struktury i narządy, w których się lokalizują.

Niekorzystne rokowanie mają nowotwory jelita grubego, których agresywny przebieg ma podłoże biologiczne. Są to najczęściej nowotwory z mutacjami w genach KRAS, NRAS i BRAF.

Jakie znaczenie mają badania molekularne u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego i na jakim etapie diagnozy powinny zostać wykonane?

Badania molekularne wykonuje się na etapie diagnostyki choroby uogólnionej, czyli przerzutowej, w celu oceny mutacji genu odpowiedzialnego za powstanie nowotworu. Ma ono znaczenie w kontekście planowanego leczenia z zastosowaniem terapii celowanych. Jak na razie w Polsce, pomimo tego, że badania molekularne identyfikują chorych, którzy mogliby być leczeni w sposób celowany, nie dla wszystkich chorych opcje nowoczesnego leczenia są dostępne.

Jak zatem przedstawiają się ścieżki terapeutyczne raka jelita grubego z mutacjami, które są odpowiedzialne za najbardziej agresywny przebieg choroby?

W chorobie uogólnionej, przerzutowej pacjent jest kandydatem do leczenia paliatywnego, którego celem nie jest wyleczenie, ale maksymalne wydłużenie życia przy maksymalnie dobrej jego jakości.

Pacjenci z mutacjami genu BRAF są w wyjątkowo trudnej sytuacji, ponieważ mają nie tylko bardzo agresywny przebieg choroby, ale również nie mają dostępu do dedykowanej, celowanej terapii onkologicznej. Warto zatem zabiegać o refundację i dostępność szerszej gamy nowoczesnych leków, ponieważ mamy do czynienia z dużą grupą ciężko chorych pacjentów, u których moglibyśmy tę chorobę zatrzymać. Przez to możliwości leczenia raka grubego w Polsce znacznie odbiegają od standardów europejskich. Mamy jednak nadzieję, że podobnie jak w innych nowotworach, tak i w raku jelita grubego nastąpi istotna poprawa dostępności nowych terapii.