Aby po udarze niedokrwiennym mózgu incydent nie powtórzył się, konieczne jest wdrożenie działań prewencyjnych, które zależne są od jego przyczyny.

Dr n. med. Michał M. Farkowski

Oddział Zaburzeń Rytmu Serca, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii w Warszawie, Członek Zarządu Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik

Kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Konsultant krajowy w dziedzinie neurologii

Każdy z nas żywi obawę, że na pewnym etapie życia grozi nam udar, zwłaszcza, że w mediach pojawiają się doniesienia o przypadkach udaru u coraz młodszych osób. Mamy również świadomość, że ta nagła choroba prowadzi do niepełnosprawności, której obawiamy się jeszcze bardziej. Pacjenci, którzy mają za sobą już przebyty udar, żyją z podwójnym lękiem – boją się, że ta sytuacja może się powtórzyć, zwłaszcza że na ponowny udar są o wiele bardziej narażeni. W poniższym materiale eksperci odpowiedzą na szereg pytań związanych z tym, jak uniknąć udaru oraz jak wdrożyć profilaktykę wtórną niedokrwiennego udaru mózgu.

Wśród przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu są także te kardiologiczne. Kardiogennych przyczyn udaru mózgu jest kilka, jednak każda z nich wynika z sytuacji, w której w sercu została wytworzona skrzeplina, następnie trafiła do naczyń krwionośnych, a później do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie zamknęła dużą tętnicę i w konsekwencji spowodowała rozległy udar mózgu.

Najczęstszą, kardiologiczną przyczyną udaru jest migotanie przedsionków (AF), które polega na nieskoordynowanej pracy przedsionków i zaleganiu w nich krwi, co z kolei powoduje jej wykrzepianie. Oprócz migotania przedsionków wśród kardiogennych przyczyn udaru mózgu wymienia się m.in. wady zastawkowe, sztuczne zastawki serca oraz różnego rodzaju owrzodzenia miażdżycowe dużych naczyń, gdzie także mogą tworzyć się skrzepliny.

Czasami mimo specjalistycznych badań diagnostycznych, udar ma charakter o nieznanym źródle. Jaka jest szansa, że w tej grupie przyczyną jest migotanie przedsionków?

Badania wskazują, że nawet 15-30 proc. udarów mózgu o nieustalonym pochodzeniu materiału zatorowego (ESUS) może być związane z niewykrytym migotaniem przedsionków. Należy jednak pamiętać, że diagnoza migotania przedsionków u takiego pacjenta automatycznie pozycjonuje go w grupie wysokiego ryzyka powtórnego udaru bez względu na związek czasowy migotania i pierwszego udaru. Dlatego mówimy tutaj o profilaktyce wtórnej.

Dlaczego tak ważna jest diagnostyka kardiologiczna w przypadku udaru? Jak wpływa to na profilaktykę wtórną udaru mózgu?

Standardowa profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego mózgu zakłada stosowanie leków przeciwpłytkowych i statyn, a więc leczenia analogicznego do miażdżycy tętnic wieńcowych. Gdy jednak zostaną stwierdzone przyczyny zakrzepowo-zatorowe np. migotanie przedsionków, wady zastawkowe lub skrzepliny w sercu, to leczeniem z wyboru nie jest terapia przeciwpłytkowa, a leczenie rozrzedzające krew. Okazało się, że próby stosowania tych leków u wszystkich pacjentów z udarem ESUS nie przyniosły spodziewanych korzyści. Stąd tak ważna jest diagnostyka kardiologiczna i indywidualne podejście do każdego pacjenta.

Jedną z metod profilaktyki wtórnej jest także długotrwałe monitorowanie EKG w grupie pacjentów, którzy mają podwyższone ryzyko wystąpienia kolejnego udaru w wyniku AF. Czy polscy pacjenci mają do niego dostęp?

Wszystkie badania, które są obecnie dostępne pokazują, że długość monitorowania EKG realnie zwiększa szanse na postawienie rozpoznania migotania przedsionków. Innymi słowy, im dłużej monitorujemy rytm serca, tym większa szansa, że znajdziemy arytmię. Tym samym przedłużone monitorowanie EKG u pacjentów ESUS daje większe szanse na znalezienie arytmii, prawidłową kwalifikację do leczenia przeciwkrzepliwego i przez to zmniejszenie ryzyka ponownego udaru mózgu. Niestety w Polsce dostęp do długotrwałego monitorowania rytmu serca, w tym rejestratorów arytmii, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych (wszczepialnych) jest ograniczony, a sposób finansowania tych świadczeń nie jest optymalny.

W jakich przypadkach stosuje się wszczepialne monitory serca (ICM)?

Zarówno rejestratory zewnętrzne, jak i wewnętrzne służą do monitorowania pracy serca i tym samym znalezienia przyczyny (np. migotania przedsionków) i wdrożenia prewencji wtórnej. Wszczepialne monitory serca rejestrują jego pracę ciągle i długo, gdyż są wszczepiane pacjentom pod skórę na kilka lat (np. 2-3). Ich zaletą jest to, że są niewielkie, dzięki czemu niewyczuwalne, a także nie powodują skutków ubocznych takich jak rejestratory zewnętrzne w formie plastrów i elektrod, które mogą wywoływać odparzenia, wysypki itp. Niestety brak dedykowanego finansowania NFZ sprawia, że ta technologia jest praktycznie niedostępna dla polskiego pacjenta. Biorąc jednak pod uwagę korzyści zdrowotne byłaby szczególnie przydatna dla grupy pacjentów ESUS.

Profilaktyka wtórna udaru mózgu

Jakie są najczęstsze przyczyny udaru mózgu?

Udar niedokrwienny mózgu ma pięć głównych etiologii. Wśród przyczyn udaru wymienia się miażdżycę dużych naczyń mózgowych (stanowią 15-20 proc. wszystkich incydentów); chorobę małych naczyń mózgowych, migotanie przedsionków oraz inne choroby serca, które sprzyjają powstawaniu zatorów w sercu; różne rzadkie choroby, najczęściej występujące u osób młodych, takie jak rozwarstwienie tętnic czy wrodzone lub przejściowe stany nadkrzepliwości (np. ciąża). Nawet w 30 proc. wszystkich udarów mózgu nie można stwierdzić przyczyny ich wystąpienia. U wszystkich chorych po udarze, oprócz zaplanowania i wdrożenia specyficznej dla każdej etiologii profilaktyki wtórnej, czyli zabezpieczenia przed kolejnym udarem, należy zidentyfikować i leczyć czynniki ryzyka oraz zaplanować i wdrożyć nowe prozdrowotne standardy życia.

Dlaczego rozpoznanie przyczyny udaru mózgu jest tak ważne przed wdrożeniem prewencji wtórnej?

Każda profilaktyka udaru jest specyficzna dla poszczególnych przyczyn udaru mózgu. Np. jeśli mamy pacjenta, który ma duże zwężenie tętnic domózgowych, to profilaktyka polega na udrożnieniu tych tętnic operacyjnie (endarterektomia) lub poprzez założenie stentów. U pacjentów, którzy mają migotanie przedsionków, profilaktyka wtórna polega na włączeniu leków przeciwkrzepliwych. U pozostałych pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu stosuje się kwas acetylosalicylowy.

Jak ta profilaktyka wygląda u osób z nierozpoznanymi przyczynami udaru? Jest ich przecież całkiem sporo.

U osób po udarze, u których przyczyna była nieustalona zaleca się przedłużone monitorowanie pracy rytmu serca w celu wykrycia migotania przedsionków. W standardzie zgodnie z wytycznymi monitoruje się je od 48 do 72 godzin, natomiast badania wskazują, że powinno być przedłużone możliwie długo, co znacznie zwiększa szanse na wykrycie tej przyczyny. I tak np., bardzo często zdarza się, że początkowy brak uchwytnej przyczyny udaru, w przedłużonym monitorowaniu EKG wskazuje na migotanie przedsionków (AF). Należy jednak podkreślić, że jeśli pacjent ma monitorowane serca przez 24 godziny, to AF wykrywane jest zaledwie u około 3 proc. chorych, a jeśli ta sama osoba miałaby stałe monitorowanie rytmu serca przez kilka miesięcy, to szansa wykrycia zaburzeń wzrosłaby nawet do 30 proc. Dlatego oprócz rejestratorów zewnętrznych, dostępne są także rejestratory wszczepialne pod skórę w okolicy klatki piersiowej. Jest to bardzo pożyteczne badanie diagnostyczne, bo pozwala, czasem w czasie wielu miesięcy monitorowania, na wykrycie przyczyny udaru i włączenie odpowiedniej profilaktyki.

Jak konkretnie wygląda profilaktyka wtórna udaru u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu?

Dla wszystkim pacjentów, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu bardzo ważne jest zidentyfikowanie przyczyny udaru i włączenie specyficznego dla niej leczenia profilaktycznego. Ważne też jest zidentyfikowanie i leczenie czynników ryzyka, np. nadciśnienia i cukrzycy. Ponadto pacjent po udarze musi być też poinformowany o konieczności modyfikacji stylu życia, dlatego dostaje konkretne wytyczne, które zakładają m.in. wdrożenie zbilansowanej diety i regularną aktywność fizyczną, rzucenie palenia papierosów, zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu oraz zmniejszenie masy ciała.

Dlaczego prewencja wtórna udarów jest taka ważna? U ilu chorych niedokrwienny udar mózgu jest zdarzeniem nawracającym?

Kolejny udar mózgu pojawia się u około 10 proc. pacjentów. Ryzyko nawrotu zależy od tego, czy pacjent ma prawidłowo wdrożoną prewencję wtórną, czyli terapię, która zmniejsza ryzyko ponownego wystąpienia tego incydentu.